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ANEMIAS
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Considerações Gerais


Anemia é um sintoma-sinal originado por vários distúrbios orgânicos subjacentes. Não é, portanto, uma doença em si, mas consequência de alterações que comprometem o binômio hemácia-hemoglobina. De modo simplificado, pode-se dizer que em qualquer tipo de anemia existe déficit de hemoglobina e/ou de hemácias circulantes. Classificação simplificada de anemias pode ser vista no Quadro 1.


A classificação apresentada é bastante incompleta, frente às longas listas de causas de anemias. Na prática, contuda, mais de 90% das anemias têm como origem a deficiência de ferro. Se o médico estiver atento em busca de anemia, e sem rigores estatísticos, a taxa de prevalência anual situa-se entre 1-6/1000 para homens e 250-300/1000 para mulheres. As mulheres são alvo maior de anemia, geralmente entre os 20 e 50 anos, por deficiência de ferro, seja por ingesta deficiente, perda excessiva (menstruação) ou aumento de demanda (gestação).
Em ambos os sexos, a incidência de anemia aumenta a partir de 60 anos, e ainda por deficiência de ferro. Nesses casos, embora a carência de ingesta ainda se faça presente, os sangramentos inaparentes (trato gastrointestinal principalmente) devidos a neoplasias e drogas (aspirina, anti-inflamatórios), assumem importante papel na origem da anemia. Situação nem sempre fácil de diferenciação é a anemia na infância -se "fisiológica" ou "não-fisiológica". Investigação e acompanhamento cuidadosos são essenciais para identificar o problema.

Bases Fisiopatológicas


As bases fisiopatológicas gerais das anemias relacionam-se com a hemácia e a hemoglobina, seja individualmente ou em conjunto. Assim, os principais fatores que determinam anemia são: perda total de sangue, diminuição da eritropoiese e aumento da destruição das hemácias (hemólise).
No que diz respeito à diminuição da eritropoiese, seus determinantes classificam-se em: a) deficiência de fatores essenciais à eritropoiese normal, com destaque para o ferro, a vitamina B12 e o ácido fólico; b) insuficiência da medula óssea, denominada aplasia medular ou anemia aplástica. Este tipo de anemia caracteriza-se pelo compremetimento da célula primordial multipotente; como esta é precursora, além das hemácias, leucócitos e plaquetas também deixam de ser produzidos, e o resultado é pancitopenia. São classificadas em idiopática (constitucional - anemia de Fanconi - e adquirida) e secundária (drogas, radiação, infecções, fatores imunológicos, neoplasias, hemoglobinúria paroxística noturna etc).
As anemias por destruição excessiva das hemácias - anemias hemolíticas - são grupadas em duas categorias:
a) intracorpusculares - devidas a anormalidade na membrana (esferocitose hereditária, eliptocitose e hemoglobinúria paroxística noturna), defeito da hemoglobina (anemia falciforme, talassemia) e defeito enzimático celular (deficiência de glicose 6 - fosfato desidrogenase - G6PD);b) extracorpusculares - agentes físicos (próteses valvares cardíacas) e químicos (benzeno, anilinas), causas imunológicas (eritroblastose fetal, transfusão incompatível, neoplasia, colagenoses etc), malária etc..
Em qualquer tipo de anemia, o ponto final comum é a diminuição da capacidade de transporte de oxigênio para os tecidos, determinando hipóxia celular. A fisiopatologia dos sintomas e sinais dependerá, basicamente, da velocidade de instalação, da magnitude, da eficiência dos mecanismos compensadores e das necessidades individuais de oxigênio.
Praticamente, duas situações se apresentam: a) se a instalação da anemia é gradual, a volemia é mantida e os sintomas e sinais predominantes são os de hipóxia; assim, anemias crônicas em pessoas hígidas são assintomáticas com níveis de hemoglobina de até 7,5g%; abaixo de 7,5g% e até 2,5g%, surgem dispnéia de esforço e de repouso e abaixo de 2,5g% instala-se insuficiência cardíaca; b) se a instalação é aguda, com perdas de 30% ou mais do número de hemácias, sobrevem hipovolemia e choque.

Aspectos Clínicos
Na maioria das vezes, e nas anemias de instalação lenta, o quadro clínico é silencioso e amiúde surpreendente. A atenção do médico deve ser despertada na presença de palidez, fadiga, desatenção, depressão, dispnéia, palpitação e mal-estar geral. Todos, contudo, são inespecíficos. A seguir destacam-se os dados fundamentais da história clínica e de exame físico que merecem investigação sistemática.
História Clínica - as anemias de aparecimento agudo sugerem hemorragia ou hemólise; estas, quase sempre, são sintomáticas, surpreendendo o paciente e familiares. As anemias de curso crônico ou de episódios recorrentes ao longo de anos, apontam para o diagnóstico de doença hereditária; anemias de aparecimento recente indicam doença adquirida. Anemia insidiosa e de desenvolvimento gradual é compatível com diminuição da eritropoiese, seja por deficiência de fatores essenciais, seja por insuficiência medular.
Na anamnese deve-se investigar sobre: dieta, medicamentos (os que produzem sangramento, hemólise e depressão medular), uso de álcool (deficiência de ácido fólico), vida menstrual (mulheres que perdem 480ml de sangue por menstruação, perdem 200mg de ferro), cirurgias do trato gastrointestinal (gastrectomias, ressecções e/ou anastomoses jejuno-ileais), síndromes disabsortivas, dores ósseas e abdominais (hemólise), sangramentos (melena). Não descuidar da história familial, investigando a ocorrência de anemia, icterícia, esplenectomia, litíase biliar e ulcerações cutâneas (perna). Em crianças, a perversão do apetite (comer terra, barro, tijolo) pode ser indicativa de anemia ferropositiva (ancilostomíase). Considerar aspectos étnicos, como raça negra (anemia falciforme), origem ou ascendentes ligados a países do Mar Mediterrâneo (talassemias).
Exame Físico - em que pses indispensável, muitas vezes o exame físico não esclarece a origem da anemia. Algumas associações podem revelar pistas, tais como:
Palidez + icterícia - anemia hemolítica
Palidez + petéquias/equimoses - anemia aplástica
Palidez + esplenomegalia - talassemia.
Palidez + icterícia + úlcera de perna - anemia falciforme
Palidez + glossite + alteração da propriocepção - anemia perniciosa
Palidez + glossite + celoníquia (unhas em colher) - anemia ferropriva crônica As associações apresentadas não devem ser encaradas com rigidez, pois muitas outras causas estão implicadas. Em pacientes idosos, a suspeita de anemia pode ser revelada pelo aparecimento de crises de angina do peito. O exame clínico deve ser acurado na busca de linfonodomegalias; o exame do abdome é precioso na identificação de visceromegalias (fígado e baço) e de outras tumorações abdominais (especialmente estômago e cólons).
O clínico deve ter em mente quatro perguntas fundamentais no rastreamento diagnóstico das anemias. Existe deficiência de ferro? Existe megaloblastose? Há evidências de hemólise? Há suspeitas de insuficiência medular (aplasia)?

Investigação e Achados Complementares
O diagnóstico clínico puro de anemia é desejável, porém perigoso. Pesquisar e identificar a causa do sinal-anemia é fundamental. O primeiro exame complementar a ser solicitado é o hemograma completo, tendo em vista que contagem e morfologia leucocitária podem auxiliar no diagnóstico.
Em relação à série vermelha, convém lembrar que as anemias também são, classicamente, agrupadas morfologicamente, como segue:
Anemias normocíticas - volume globular (corpuscular) médio entre 82 a 96u3 - perda súbita de sangue, hemólise e aplasia medular.
Anemia macrocíticas - volume globular médio superior a 96u3 - anemia megaloblásticas (perniciosa e por deficiência de ácido fólico).
Anemias hipocrômicas (microcíticas) - hemoglobina globular média inferior a 27 uug - associdas à carência de ferro.As alterações de tamanho (anisocitose) e forma (poicilocitose) e inclusões citoplasmáticas podem, se analisadas por profissionais experientes, firmar diagnóstico etiológico da anemia. A análise numérica e morfológica de leucócitos e plaquetas pode complementar o diagnóstico de anemia. Assim, e como já salientado, leucopenia e plaquetopenia, associadas à anemia, sugerem aplasia medular. Leucócitos imaturos podem identificar vários tipos de leucemias, estas geralmente acompanhadas de anemia (especialmente as agudas).A quantificação de reticulócitos, normalmente encontrados no esfregaço de sangue periférico entre 30.000 a 80.000 por mm3, espelha a taxa de formação de hemácias. Contagens elevadas indicam liberação prematura dos reticulócitos da medula, ou aumento na formação de hemácias. Contagens baixas, em presença de anemia, apontam para insuficiência medular (aplasia). Importante salientar que reticulocitose só ocorre de 5 a 7 dias após hemólise ou hemorragia aguda.
Caso o hemograma não esclareça nem tipo nem causa de anemia, outros exames adicionais serão indicados. Nesse momento, sobressai o tirocínio clínico, pois que alguns exames são complexos e dispendiosos. A seguir destacam-se alguns deles.
Dosagem do ferro sérico, capacidade de ligação do ferro, dosagem de ferritina.
Dosagem sérica de Vitamina B12 e ácido fólico - indicada nas anemias megaloblásticas para identificar o fator deficitário.
Análise de material colhido da medula óssea - punção aspirativa e biópsia medular são os métodos disponíveis. O material de biópsia oferece maior precisão diagnóstica, visto que alguns elementos celulares não aparecem no aspirado. A biópsia é imprescindível no estudo das anemias por insuficiência medular, os achados mais relevantes consistem em fibrose e atrofia gordurosa medulares. Colorações especiais (de Pearls) permitem avaliar a presença de ferro intra e extracitoplasmáticos passível de correlação com a dosagem de ferritina sérica (ferro de depósito).
Eletroforese de hemoglobina - identifica e quantifica hemoglobinas anormais - indispensáveis na anemia falciforme, talassemias e outras hemoglobinopatias.
Teste de sobrevida das hemácias - realizado com cromo radioativo (Cr51)
Teste de Coombs - o teste direto demonstra a presença de anticorpos aderidos às hemácias e o indireto identifica anticorpos livres na corrente circulatória. As anemias hemolíticas extracorpusculares frequentemente se associam com anticorpos anti-eritrocitários (Teste de Coombs direto positivo).
Outros exames de sangue - dosagem das bilirrubinas (com aumento da bilirrubina não-conjugada nas hemólises), uréia e creatinina (insuficiência renal), desidrogenase lática (aumentada nas anemias megaloblásticas), teste de falsização (anemia falciforme), teste de fragilidade osmótica (anemias por defeito intracorpuscular), dosagem de haptoglobina (anemia por defeito extracorpuscular), teste de Ham (hemoglobinúria paroxística noturna).
Exame de urina - pesquisa a dosagem de urubilinogênio, hemoglobina e hemossiderina no sedimento urinário.
Exame radiológico - as seguintes alterações mais comuns auxiliam no diagnóstico etiológico: demonstração de metástases ósseas (substituição de tecido medular por tecido neoplásico); mieloesclerose - aumento da densidade óssea - substituição do tecido medular por fibrose, lesões osteolíticas em saca-bocado - típcas de mieloma múltiplo; evidência de timoma (associado a déficit de tecido eritróide); diminuição da densidade óssea - vértebras de peixe e crânio em escova, acompanhando as anemias hemolíticas de longo curso (anemia falciforme e talassemias); exames radiográficos do trato gastrointestinal na busca de causas que produzam sangramento (ulcerações, tumores).
Exames endoscópicos e outros - as endoscopias digestivas (altas e baixas) são auxílio valioso na identificação de causa e sede de sangramentos; a histeroscopia é fundamental nas hemorragias ginecológicas; o exame de sangue oculto nas fezes é útil no acompanhemento dos sangramentos digestivos; o exame parasitológico de fezes é indispensável em nosso meio na identificação de parasitoses intestinais.