domingo, 15 de março de 2009

Anemia Hemolítica

Anemias Hemolíticas

As anemias hemolíticas pertencem as anemias que são fisiopatologicamente caracterizadas como regenerativas, com aumento da destruição de hemácias. Não há, neste caso, alteração na atuação da medula óssea. As anemias, de um modo geral, podem ter origem na destruição, na perda ou na diminuição da produção de hemácias.
Nas anemias hemolíticas temos a vida medias das hemácias reduzida de 120 dias para 80 dias, devido ao aumento de sua destruição. Podem ser classificadas, de forma geral como hereditárias ou adquiridas.

1. Anemias Hemolíticas Hereditárias

Podem ter picos de hemólise, no caso de agudas, ou podem ser crônicas, onde a hemólise ocorre no decorrer de toda vida do paciente. Pode ser por três motivos:
-Alteração da cadeia de globina da hemoglobina
-Qualitativa
-Quantitativa
-Alteração Enzimática
-Alteração de Membrana

Esferocitose Hereditária

É causada por uma alteração de membrana, mais especificamente na camada protéica, do citoesqueleto. É de caráter dominante. Mais comumente temos alteração da espectrina, com comprometimento da característica de plasticidade. Neste ponto a hemoglobinogenólise ocorre mais rapidamente pela retenção da hemácia nos sinusóides esplênicos. Ocorre excesso de liberação da hemoglobina, com conseqüente excesso de bilirrubina, os pacientes, então, são ictéricos. Podem ser de quatro tipos:
-Defeito Isoladamente de espectrina
-Defeito isoladamente da proteína banda 3
-Defeito isoladamente da proteína banda 4.2
-Defeito combinado de espectrina e ankirina

Nos defeitos de proteínas transmembranas, como banda 4.2 e 3 as apresentações são menos sintomáticas.
Dentre os achados laboratoriais temos:
-Anemia normocítica normocrômica
-Reticulocitose
-Presença de eritroblastos no sangue periférico*
-Teste de COOMBS negativo**
-Bilirrubina indireta aumentada (que não foi metabolizada no fígado)
-Curva de fragilidade osmótica desviada para esquerda***
* A presença se dá devido à necessidade de células que transportem oxigênio. Em geral temos achados de eritroblastos ortocromáticos, que já tem quase que totalmente a Hg formada. Na necessidade de transporte de gases temos a liberação dessas células para evitar a anemia imediata
**O teste de Coombs é um teste imunopatológico que verifica presença de anticorpos incompletos.
*** É o teste decisivo para o diagnostico. Neste submetemos a hemácia a varias [NaCl]. É feito em seis tubos, cada um com [ ] diferentes. Feito com controle e com a amostra, a fim de verificar a % de hemólise. Em um paciente acometido verifica-se em 0,7% quase que 100% de taxa de hemólise, quanto no normal essa taxa, de [NaCl] é de 0,6%. Para fazer este teste é necessário que as hemácias estejam lavadas, ou seja, devem ser centrifugadas, o plasma deve ser retirado, e, em mesma quantidade deve ser colocado o soro a 0,9% de NaCl. Esse processo deve ser repetido 3 vezes. Para este teste o sangue deve ser colhido com braço não garroteado, pois isso pode causar uma maior hemólise, uma vez que essas hemácias são muito frágeis. O anticoagulante a ser usado deve ser a heparina. Então, a partir da verificação de hemólise em cada tubo, faz-se um gráfico, que se mostra de forma sigmóide, do controle e do paciente em analise.

Nessa patologia, quantidades baixas de NaCl, bem como em [plasmática] de 0,7% temos a excessiva entrada de Na+ na hemácia, com conseqüente entrada de água, levando a hemólise de quase 100%.
Não há tratamento medicamentoso, apenas transfusão de sangue.

1.2- Enzimopatias

As enzimopatias são provocadas pela deficiência de enzimas, bem como a glicose-6- fosfato-desidrogenase (G6PD) ou a piruvatoquinase.

1.2.1- Deficiência da G6PD
Neste caso temos anormalidade da vias das pentoses, que é uma via secundária de produção de energia. A hemácia não tem mitocôndria, por isso ela produz a energia através da via da glicose anaeróbia, aonde a glicose vai a lactato com a produção de 3 ATPs. Nesse ponto temos a possibilidade de vias secundárias, do chant das pentoses, aonde a glicose vai a frutose (que é uma pentose). Para isso é necessária a atuação da G6PD. A G6PD produz um NADPH, que mantém o glutation reduzido. O glutation reduzido garante a Hemoglobina também reduzida, com ferro de valência 2. Na deficiência dessa enzima, se o paciente estiver em contato com um agente oxidante, ( como p.e. anilina, naftalina, quinina), temos a presença de glutation oxidado, e a hemoglobina, também, agora com valência de seu ferro 3. Esta então, se precipita. Essa é a formação do corpúsculo de heinz.

Glicose

G6PD NADPH Glutation Reduzido Hemoglobina reduzida

Frutose

Se o paciente não entrar em contato com os agentes oxidantes não temos a manifestação da patologia. Quando ocorre a manifestação o paciente mostra-se bastante ictérico.
O achado laboratorial é bastante escasso. Temos:
· Esferocitose
· Reticulocitose
· Presença de corpúsculos de Heinz
· Aumento da bilirrubina total e indireta
· Aumento de LDH*

*LDH é uma enzima existente no fígado e em tecido muscular, que tem por função transformar o ácido lático em ácido pirúvico.



1.2.2 - Deficiência da Piruvatoquinase

Com a deficiência dessa enzima temos a produção ineficiente de ATP, sendo um defeito na via metabólica da glicose anaeróbica (ciclo de Embden-Meyerhof) alterando as características de plasticidade. Com isso ocorre hemólise antes dos 120 dias previstos, uma vez que a hemácia sem plasticidade esta mais passível da atuação dos macrófagos esplênicos. Nessa anemia não temos presença de eritrócitos atípicos nem de esferócitos. Transmite-se como caráter recessivo, sendo usualmente heterozigóticos. É diagnosticada pela dosagem direta da PK.

2. Hemoglobinopatias

São classificadas como hemoglobinopatias aquelas que as alterações são em nível de hemoglobina. Pode ser Qualitativa ou Quantitativa da cadeia de globina

2.1 - Anemia Falciforme

É uma alteração qualitativa da cadeia de globina. Relembrando as hemoglobinas:

HgA – α2β2 Maior quantidade no adulto
HgB - α2γ2 Menor quantidade no adulto
HgF - α2δ2 Fetal

Na 6ª posição da cadeia beta deveríamos ter um ácido glutâmico. A África tropical é endêmica em malaria, e por isso houve mutações genéticas para proteção do agravo. Dentre essas alterações temos a substituição do ácido glutâmico da 6ª posição da cadeia beta por uma valina. Se a substituição for só em uma cadeia temos traço falcêmico, ou paciente AS. Se a alteração for nas duas cadeias temos a Hg S. Em baixas concentrações de oxigênio temos a cristalização dessa hemoglobina, e sua precipitação. Então a hemácia fica em forma de foice, alteração chamada de drepanócito.
É uma doença autossômica e recessiva, então pai e mãe, devem, no mínimo, ter traço falcêmico. Em geral o paciente com traço falcêmico não apresenta sintomas, mas em situações de baixíssimas concentrações de O2, como por exemplo, em altitudes elevadíssimas, os sintomas podem aparecer.
Os sintomas da anemia falciforme só aparecem após o primeiro ano de vida, que é quando baixam as concentrações da HgF, que tem maior avidez pelo oxigênio. Depois de um ano, então, temos a maior freqüência da HgS, e o primeiro sintoma, bem característico é a síndrome mão-pé, com inchaço extremo das mãos e dos pés.
Cada região da África tinha haproticos específicos, cada um com maior ou menor agressividade, hoje, no entanto, eles estão muito misturados. Anemia é muito freqüente na cor de pele negra.
O paciente falcêmico pode viver de 45 a 48 anos, no entanto, a maioria morre na infância. Os drepanocitos são bem rígidos, e, como nas crises temos mais HgS eles podem levar a oclusão dos vasos. Quando ocorre oclusão nas articulações a dor pode ser comparada à dor da fratura exposta. Quando ocorre oclusão nas artérias, pode levar a um quadro de AVC. Os pacientes, em comum, apresentam vários episódios.
A microcirculação de pernas e tornozelos é muito difícil, e é comum o aparecimento de feridas necrosadas. Se o curativo for trocado todos os dias, com carvão ativado, pomada cicatrizante e antibiótica e com raspagem com bisturi, a ferida leva cerca de um ano para fechar. É comum a presença de larvas de moscas.
É comum também o priapismo, que é a ereção com ou sem estimulo sexual. Isso se dá porque o sangue entra, e pela dificuldade de circulação (vaso oclusão) ele não consegue sair. Independe da idade. A ereção é bastante prolongada, variando de um dia a uma semana. Ocorre então coagulação do sangue. Os coágulos são vistos por Ultrasonografia. A retirada dos coágulos é feita por aspiração com agulha.
Nesses pacientes temos infecções muito constantes. Para evitá-las usa-se injeção de benzetacil todos os dias. Para melhorar a qualidade de vida desses pacientes usa-se hidroxiureia que mantém o O2 na hemácia
Dentre os achados dessa anemia podemos citar:
· Anemia normocítica normocrômica
· Policromasia
· Presença de eritroblastos
· Eritrócitos em alvo
· Presença de corpúsculo de Howell-Jolly
· Neutrofilia
· Trombocitose
· Teste de Afoiçamento positivo*

*Diz-se somente que a amostra apresenta HgS. A retirada do O2 é feito pelo metabilsulfito de sódio. Quem dá o diagnostico final é eletroforese de hemoglobina.


2.2. – Talassemias.

As talassemias são alterações quantitativas da cadeia de globina. É característica dos povos mediterrâneos, principalmente os italianos. Sua tradução significa “anemia que vem do mar”.
Na talassemia temos a falta de uma ou mais cadeias de globina.

Na alfa-talassemia não temos a produção da cadeia alfa de globina, mantendo a necessidade de formação de tetrâmeros:
β4 – Hemoglobina H
γ4 – Hemoglobina Bart - incompatível com a vida – natimorto.
OBS: Nos heterozigotos forma-se pouca cadeia alfa: αβ3

Na beta-talassemia temos a síntese da cadeia alfa, formando α4. Essas hemácias são insolúveis e ocorre precipitação nos eritroblastos, provocando destruição excessiva desses precursores. Como conseqüência, há hiper-hemólise, esplenomegalia e eritropoese ineficiente. São dois tipos, a major e a minor. Na Talassemia major não se secreta nenhuma cadeia beta, é então α4, e na minor temos pouco beta, α3β.
· Talassemia major:
· Anemia microcítica hipocrômica
· Poiquilocitose extrema com formas bizarras
· Eritrócitos em alvo
· Ovalocitose
· Anéis de cabot
· Howell-Jolly ( resíduos de DNA na hemácia)
· Anisocitose e anisocromia

Talassemia minor:
· Células em alvo
· Ponteado basófilo
Observa-se nas distensões, grau moderado de microcitose e poiquilocitose.



3. - Anemias Hemolíticas Adquiridas

Hemoglobinúria Paroxística Noturna

É uma anemia hemolítica adquirida especial causada por defeito intrínseco da membrana eritrocitária, que resulta em marcada sensibilidade da mesma à ação do complemento. Caracteriza-se pela eliminação de urina escura, em geral pela manhã, uma vez que a hemólise se acentua durante o período do sono.
Dentre seus achados laboratoriais temos:
· Anemia com presença de macrócitos e policromasia
· Reticulocitose
· Leucopenia com neutropenia
· Fosfatase alcalina nos neutrófilos está baixa ou ausente
· Plaquetas normais ou reduzidas
· COOMBS negativo

*TESTE DE HAM
Eritrócitos do paciente com um soro normal compatível acidificado em pH 6,2; incuba-se e observa-se a presença de hemólise.
A positividade maior ou menor depende do número de células derivadas de clones anômalos e resulta da properdina

Anemias Hemolíticas Extracorpusculares Imunológicas

Têm como causa a destruição excessiva dos eritrócitos, em decorrência de vários agentes que alteram as células, determinando sua lise prematura. Podem ser
-Anemia Hemolítica auto-imune
-Anemia Hemolítica iso ou aloimune
-Anemia Hemolítica provocada por drogas

OBS: Teste de COOMBS
Quando se pesquisa anticorpos fixados à hemácia, denomina-se teste de COOMBS DIRETO, quando se pesquisa anticorpos incompletos no soro, a reação de COOMBS é INDIRETA.
Detecção de anticorpos incompletos. Anticorpos completos são aqueles capazes de aglutinar células Rh - positivas suspensas em solução alcalina.
Os anticorpos tipo IgG são incompletos e quentes , enquanto os anticorpos do tipo IgM são completos e frios.
Usado para pesquisar a existência de anticorpos circulantes incompletos em gestantes sensibilizadas ou indivíduos Rh - negativos que receberam transfusão Rh - positivo ou ainda recém-nato cujas hemácias possam estar sensibilizadas por anticorpos maternos.

-Anemia Hemolítica Auto-imune IgG: Anemia normocítica normocrômica, reticulocitose, anisocitose importante, grande quantidade de esferócitos, policromasia, presença de eritroblastos , Coombs positivo, bilirrubinemia.
-Anemia Hemolítica Auto-imune IgM: Anemia normocítica normocrômica, esferócitos, macrócitos policromatófilos, Rouleaux, VHS aumentado, Coombs positivo, presença de eritroblastos
-Anemia Hemolítica Iso-Imune: Anemia macrocítica normocrômica, reticulocitose, presença de eritroblastos, Coombs positivo, bilirrubinemia.
-Anemia Aloimune: Doença hemolítica do recém nato. Mãe Rh negativo e Filho Rh positivo sensibiliza a mãe no parto, que cria anticorpos anti Rh. Se o segundo filho for Rh positivo, pode dar problemas e precisa fazer Rhogan.


OBS: Rouleaux é o empilhamento das hemáceas devido a presença do anticorpo

4 comentários:

  1. muito obrigado, me ajudou muito na minha pesquisa.

    ResponderExcluir
  2. Este comentário foi removido pelo autor.

    ResponderExcluir
  3. Olá eu tenho umbb de 11 meses, aos 2 meses de vida foi detectado a anemia hemolitica, ele tem hepatoesplenomegalia, usa corticoide para manter o nivel de hemoglobina, ja fez 4 tranfusões e os exames dele não estão dando neguma auteração, o teste do pezinho foi normal, as dificiencias de enzimas já foi repetido e nada....fiz exames juntamente com o pai e tbm deram todos normais, o que faço????todas as doenças possiveis em bb, a hematologista disse q já foram todas envestigadas, fui em entros hematologistas e nada... Me ajude por favorrr

    ResponderExcluir
  4. Ola,tivi um filho e aos 2anos de vida detectado a naemia hemolitica auto-imune. Recori a varios medicoas e fiz nele todo os tipos de exames e tratamento,tomva corticoide par manter as plaquetas e homoglobina.Mas infelismento ele veio a faleçer com9anos e meio.O medico detectou que no caso dele a doença era rara.O meu sangue e rh+ ou dele era rh+,o que eu quero saber,pois tenho vontade de engravidar de novo,se posso ter uotro filho com mesmo problema ou nacer sem nenhum problema.Preciso saber disso com urgencia,POR FAVOR!

    ResponderExcluir