ANEMIAS
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Considerações Gerais
Anemia é um sintoma-sinal originado por vários distúrbios orgânicos subjacentes. Não é, portanto, uma doença em si, mas consequência de alterações que comprometem o binômio hemácia-hemoglobina. De modo simplificado, pode-se dizer que em qualquer tipo de anemia existe déficit de hemoglobina e/ou de hemácias circulantes. Classificação simplificada de anemias pode ser vista no Quadro 1.
A classificação apresentada é bastante incompleta, frente às longas listas de causas de anemias. Na prática, contuda, mais de 90% das anemias têm como origem a deficiência de ferro. Se o médico estiver atento em busca de anemia, e sem rigores estatísticos, a taxa de prevalência anual situa-se entre 1-6/1000 para homens e 250-300/1000 para mulheres. As mulheres são alvo maior de anemia, geralmente entre os 20 e 50 anos, por deficiência de ferro, seja por ingesta deficiente, perda excessiva (menstruação) ou aumento de demanda (gestação).
Em ambos os sexos, a incidência de anemia aumenta a partir de 60 anos, e ainda por deficiência de ferro. Nesses casos, embora a carência de ingesta ainda se faça presente, os sangramentos inaparentes (trato gastrointestinal principalmente) devidos a neoplasias e drogas (aspirina, anti-inflamatórios), assumem importante papel na origem da anemia. Situação nem sempre fácil de diferenciação é a anemia na infância -se "fisiológica" ou "não-fisiológica". Investigação e acompanhamento cuidadosos são essenciais para identificar o problema.
Bases Fisiopatológicas
As bases fisiopatológicas gerais das anemias relacionam-se com a hemácia e a hemoglobina, seja individualmente ou em conjunto. Assim, os principais fatores que determinam anemia são: perda total de sangue, diminuição da eritropoiese e aumento da destruição das hemácias (hemólise).
No que diz respeito à diminuição da eritropoiese, seus determinantes classificam-se em: a) deficiência de fatores essenciais à eritropoiese normal, com destaque para o ferro, a vitamina B12 e o ácido fólico; b) insuficiência da medula óssea, denominada aplasia medular ou anemia aplástica. Este tipo de anemia caracteriza-se pelo compremetimento da célula primordial multipotente; como esta é precursora, além das hemácias, leucócitos e plaquetas também deixam de ser produzidos, e o resultado é pancitopenia. São classificadas em idiopática (constitucional - anemia de Fanconi - e adquirida) e secundária (drogas, radiação, infecções, fatores imunológicos, neoplasias, hemoglobinúria paroxística noturna etc).
As anemias por destruição excessiva das hemácias - anemias hemolíticas - são grupadas em duas categorias:
a) intracorpusculares - devidas a anormalidade na membrana (esferocitose hereditária, eliptocitose e hemoglobinúria paroxística noturna), defeito da hemoglobina (anemia falciforme, talassemia) e defeito enzimático celular (deficiência de glicose 6 - fosfato desidrogenase - G6PD);b) extracorpusculares - agentes físicos (próteses valvares cardíacas) e químicos (benzeno, anilinas), causas imunológicas (eritroblastose fetal, transfusão incompatível, neoplasia, colagenoses etc), malária etc..
Em qualquer tipo de anemia, o ponto final comum é a diminuição da capacidade de transporte de oxigênio para os tecidos, determinando hipóxia celular. A fisiopatologia dos sintomas e sinais dependerá, basicamente, da velocidade de instalação, da magnitude, da eficiência dos mecanismos compensadores e das necessidades individuais de oxigênio.
Praticamente, duas situações se apresentam: a) se a instalação da anemia é gradual, a volemia é mantida e os sintomas e sinais predominantes são os de hipóxia; assim, anemias crônicas em pessoas hígidas são assintomáticas com níveis de hemoglobina de até 7,5g%; abaixo de 7,5g% e até 2,5g%, surgem dispnéia de esforço e de repouso e abaixo de 2,5g% instala-se insuficiência cardíaca; b) se a instalação é aguda, com perdas de 30% ou mais do número de hemácias, sobrevem hipovolemia e choque.
Aspectos Clínicos
Na maioria das vezes, e nas anemias de instalação lenta, o quadro clínico é silencioso e amiúde surpreendente. A atenção do médico deve ser despertada na presença de palidez, fadiga, desatenção, depressão, dispnéia, palpitação e mal-estar geral. Todos, contudo, são inespecíficos. A seguir destacam-se os dados fundamentais da história clínica e de exame físico que merecem investigação sistemática.
História Clínica - as anemias de aparecimento agudo sugerem hemorragia ou hemólise; estas, quase sempre, são sintomáticas, surpreendendo o paciente e familiares. As anemias de curso crônico ou de episódios recorrentes ao longo de anos, apontam para o diagnóstico de doença hereditária; anemias de aparecimento recente indicam doença adquirida. Anemia insidiosa e de desenvolvimento gradual é compatível com diminuição da eritropoiese, seja por deficiência de fatores essenciais, seja por insuficiência medular.
Na anamnese deve-se investigar sobre: dieta, medicamentos (os que produzem sangramento, hemólise e depressão medular), uso de álcool (deficiência de ácido fólico), vida menstrual (mulheres que perdem 480ml de sangue por menstruação, perdem 200mg de ferro), cirurgias do trato gastrointestinal (gastrectomias, ressecções e/ou anastomoses jejuno-ileais), síndromes disabsortivas, dores ósseas e abdominais (hemólise), sangramentos (melena). Não descuidar da história familial, investigando a ocorrência de anemia, icterícia, esplenectomia, litíase biliar e ulcerações cutâneas (perna). Em crianças, a perversão do apetite (comer terra, barro, tijolo) pode ser indicativa de anemia ferropositiva (ancilostomíase). Considerar aspectos étnicos, como raça negra (anemia falciforme), origem ou ascendentes ligados a países do Mar Mediterrâneo (talassemias).
Exame Físico - em que pses indispensável, muitas vezes o exame físico não esclarece a origem da anemia. Algumas associações podem revelar pistas, tais como:
Palidez + icterícia - anemia hemolítica
Palidez + petéquias/equimoses - anemia aplástica
Palidez + esplenomegalia - talassemia.
Palidez + icterícia + úlcera de perna - anemia falciforme
Palidez + glossite + alteração da propriocepção - anemia perniciosa
Palidez + glossite + celoníquia (unhas em colher) - anemia ferropriva crônica As associações apresentadas não devem ser encaradas com rigidez, pois muitas outras causas estão implicadas. Em pacientes idosos, a suspeita de anemia pode ser revelada pelo aparecimento de crises de angina do peito. O exame clínico deve ser acurado na busca de linfonodomegalias; o exame do abdome é precioso na identificação de visceromegalias (fígado e baço) e de outras tumorações abdominais (especialmente estômago e cólons).
O clínico deve ter em mente quatro perguntas fundamentais no rastreamento diagnóstico das anemias. Existe deficiência de ferro? Existe megaloblastose? Há evidências de hemólise? Há suspeitas de insuficiência medular (aplasia)?
Investigação e Achados Complementares
O diagnóstico clínico puro de anemia é desejável, porém perigoso. Pesquisar e identificar a causa do sinal-anemia é fundamental. O primeiro exame complementar a ser solicitado é o hemograma completo, tendo em vista que contagem e morfologia leucocitária podem auxiliar no diagnóstico.
Em relação à série vermelha, convém lembrar que as anemias também são, classicamente, agrupadas morfologicamente, como segue:
Anemias normocíticas - volume globular (corpuscular) médio entre 82 a 96u3 - perda súbita de sangue, hemólise e aplasia medular.
Anemia macrocíticas - volume globular médio superior a 96u3 - anemia megaloblásticas (perniciosa e por deficiência de ácido fólico).
Anemias hipocrômicas (microcíticas) - hemoglobina globular média inferior a 27 uug - associdas à carência de ferro.As alterações de tamanho (anisocitose) e forma (poicilocitose) e inclusões citoplasmáticas podem, se analisadas por profissionais experientes, firmar diagnóstico etiológico da anemia. A análise numérica e morfológica de leucócitos e plaquetas pode complementar o diagnóstico de anemia. Assim, e como já salientado, leucopenia e plaquetopenia, associadas à anemia, sugerem aplasia medular. Leucócitos imaturos podem identificar vários tipos de leucemias, estas geralmente acompanhadas de anemia (especialmente as agudas).A quantificação de reticulócitos, normalmente encontrados no esfregaço de sangue periférico entre 30.000 a 80.000 por mm3, espelha a taxa de formação de hemácias. Contagens elevadas indicam liberação prematura dos reticulócitos da medula, ou aumento na formação de hemácias. Contagens baixas, em presença de anemia, apontam para insuficiência medular (aplasia). Importante salientar que reticulocitose só ocorre de 5 a 7 dias após hemólise ou hemorragia aguda.
Caso o hemograma não esclareça nem tipo nem causa de anemia, outros exames adicionais serão indicados. Nesse momento, sobressai o tirocínio clínico, pois que alguns exames são complexos e dispendiosos. A seguir destacam-se alguns deles.
Dosagem do ferro sérico, capacidade de ligação do ferro, dosagem de ferritina.
Dosagem sérica de Vitamina B12 e ácido fólico - indicada nas anemias megaloblásticas para identificar o fator deficitário.
Análise de material colhido da medula óssea - punção aspirativa e biópsia medular são os métodos disponíveis. O material de biópsia oferece maior precisão diagnóstica, visto que alguns elementos celulares não aparecem no aspirado. A biópsia é imprescindível no estudo das anemias por insuficiência medular, os achados mais relevantes consistem em fibrose e atrofia gordurosa medulares. Colorações especiais (de Pearls) permitem avaliar a presença de ferro intra e extracitoplasmáticos passível de correlação com a dosagem de ferritina sérica (ferro de depósito).
Eletroforese de hemoglobina - identifica e quantifica hemoglobinas anormais - indispensáveis na anemia falciforme, talassemias e outras hemoglobinopatias.
Teste de sobrevida das hemácias - realizado com cromo radioativo (Cr51)
Teste de Coombs - o teste direto demonstra a presença de anticorpos aderidos às hemácias e o indireto identifica anticorpos livres na corrente circulatória. As anemias hemolíticas extracorpusculares frequentemente se associam com anticorpos anti-eritrocitários (Teste de Coombs direto positivo).
Outros exames de sangue - dosagem das bilirrubinas (com aumento da bilirrubina não-conjugada nas hemólises), uréia e creatinina (insuficiência renal), desidrogenase lática (aumentada nas anemias megaloblásticas), teste de falsização (anemia falciforme), teste de fragilidade osmótica (anemias por defeito intracorpuscular), dosagem de haptoglobina (anemia por defeito extracorpuscular), teste de Ham (hemoglobinúria paroxística noturna).
Exame de urina - pesquisa a dosagem de urubilinogênio, hemoglobina e hemossiderina no sedimento urinário.
Exame radiológico - as seguintes alterações mais comuns auxiliam no diagnóstico etiológico: demonstração de metástases ósseas (substituição de tecido medular por tecido neoplásico); mieloesclerose - aumento da densidade óssea - substituição do tecido medular por fibrose, lesões osteolíticas em saca-bocado - típcas de mieloma múltiplo; evidência de timoma (associado a déficit de tecido eritróide); diminuição da densidade óssea - vértebras de peixe e crânio em escova, acompanhando as anemias hemolíticas de longo curso (anemia falciforme e talassemias); exames radiográficos do trato gastrointestinal na busca de causas que produzam sangramento (ulcerações, tumores).
Exames endoscópicos e outros - as endoscopias digestivas (altas e baixas) são auxílio valioso na identificação de causa e sede de sangramentos; a histeroscopia é fundamental nas hemorragias ginecológicas; o exame de sangue oculto nas fezes é útil no acompanhemento dos sangramentos digestivos; o exame parasitológico de fezes é indispensável em nosso meio na identificação de parasitoses intestinais.
Destinado aos alunos do curso de Farmácia e Enfermagem da Faculdade de Quatro Marcos e interessados no assunto.
domingo, 15 de março de 2009
HEMOPOESE E ESTRUTURA DA MEDULA ÓSSEA
HEMOPOESE E ESTRUTURA DA MEDULA ÓSSEA
Prof. Dr. José Vassallo
1. Desenvolvimento embrionário
- 3ª semana de gestação: ilhotas sangüíneas, no saco vitelino - 3º mês: migração destas células primordiais para o fígado – pouco depois, ocorre hemopoese também no baço, timo, linfonodos - 6º mês: início do período medular - 7-8º mês: período hepatoesplênico-tímico chega ao seu ponto mínimo.
2. Ao nascimento
· Há hemopoese em praticamente todos os ossos do corpo.
· Hemopoese residual ou nula no fígado e baço; os órgãos recuperarão a capacidade hemopoética no adulto, em caso de necessidade (situações patológicas), com exceção do timo.
3. Desenvolvimento da hemopoese na vida extra-embrionária
- 4 anos de idade: começam a aparecer adipócitos na medula óssea (MO) - criança: começa a haver redução da hemopoese nos ossos longos e, no adulto, esta permanece apenas nos ossos chatos (crânio, vértebras, costelas, esterno, osso ilíaco); a hemopoese volta a ocorrer em situações patológicas - adulto maduro: cerca de 1/3 de tecido adiposo e 2/3 de hemopoético - após 7ª década: a hemopoese decai e ocupa de ½ a 1/3 do volume medular
COMPONENTES DA MEDULA ÓSSEA
1. Células progenitoras, totipotentes ou “stem cells”: são precursores comuns aos elementos hemopoéticos presentes na medula óssea e que podem circular no sangue periférico. As células circulantes alojam-se na intimidade das células estromais da medula óssea (fibroblastos, macrófagos, células endoteliais, adipócitos) através de um mecanismo de tropismo a esse meio ambiente, dado por moléculas de adesão presentes em sua superfície. Morfologicamente, não podem ser individualizadas, por serem semelhantes a linfócitos. Dão origem aos precursores de todas as células sangüíneas, através da formação de precursores tronco para estas séries: um precursor das séries granulocítica/ eritróide/ monocítica/ megacariocítica (GEMM) e um precursor para a série linfóide, que depois se diferenciará em precursores B e T. O precursor GEMM originará os precursores para cada uma das séries hemopoéticas, como a unidade formadora de colônia eritroblástica (CFU-E) e a unidade formadora de colônia granulocítica e monocítica (CFU-GM). A diferenciação das células troncos em cada um dos componentes se dá através de fatores de crescimento, produzidos por órgãos como o fígado e os rins, obedecendo a estímulos do meio. Por exemplo, a eritropoetina (EPO) é produzida no rim quando há baixa concentração de O2 e estimula a diferenciação da célula totipotente para CFU-E. Fatores como a IL-1 e o TNF (fator de necrose tumoral) agem sobre células estromais da medula, estimulando-as a produzirem o fator de estímulo à formação de colônias granulocíticas (G-CSF) e granulocíticas/ macrofágicas (GM-CSF). Os fatores de crescimento podem agir na diferenciação e na regulação do crescimento de células mais maduras, através da inibição da apoptose. Estes fatores (EPO, G-CSF, GM-CSF) são usados na prática clínica para estimular a produção em casos de produção ineficaz pela medula.
2. Série eritróide: a produção de elementos precursores desta série (proeritroblastos ou pronormoblastos) se dá através do estímulo da eritropoetina, produzida principalmente (90%) em células peritubulares renais (também no fígado e outros órgãos), quando ocorre baixa na tensão de O2. As células mais imaturas apresentam alta síntese protéica (hemoglobina), enquanto as mais maduras vão adquirindo ferro e, por fim, perdem os núcleos e originam as hemácias. O tipo de hemoglobina varia de acordo com a fase da vida: na vida fetal precoce, surgem as hemoglobinas embrionárias; na fetal tardia surge a hemoglobina fetal (constituída por 2 cadeias a e duas g); aos 3-6 meses de vida ocorre a conversão da hemoglobina para a adulta, HbA, constituída por duas cadeias a e duas b. A HbF tem maior afinidade para O2 que a HbA. Concentração aumentada de CO2 diminui a afinidade por O2, permitindo a liberação de oxigênio para o tecido. As hemácias sobrevivem cerca de 120 dias na circulação, sendo retiradas pelos macrófagos do sistema reticuloendotelial.
3. Série granulocítica: os elementos mais imaturos reconhecíveis desta série são os promielócitos. Os elementos maduros desta série apresentam grânulos primários (lisossomos) que contêm peroxidases e hidrolases e grânulos secundários que contêm peroxidase, lisozima, fosfatase alcalina e lactoferrina. Os grânulos basófilos contêm ainda histamina e heparina. Estímulos externos, como infecção, febre, inflamação, alergia e trauma, agem sobre as citocinas, favorecendo a produção de fatores de crescimento. Os elementos mais numerosos são os neutrófilos, responsáveis por fagocitose e morte de inúmeros elementos infecciosos. Permanecem na circulação sangüínea por cerca de 10 horas. Os eosinófilos estão associados a processos alérgicos e a infecções parasitárias. Os basófilos são os mais raros, importantes nas reações de hipersensibilidade.
4. Série monocitária: os monócitos circulam de 20-40 horas, quando entram nos tecidos e maturam para macrófagos teciduais. O sistema reticuloendotelial corresponde ao conjunto formado por células derivadas de monócitos e distribuídas pelo corpo, como as células de Kupffer, macrófagos do baço, pulmão, medula óssea, etc. Suas funções são: fagocitose de elementos estranhos e restos celulares, apresentação de antígenos para células linfóides (células reticulares interdigitantes e foliculares), produção de citocinas, que atuam na regulação da hemopoese, inflamação e resposta imune.
5. Série plaquetária: os megacariócitos são células grandes, de núcleos multilobados, cuja proliferação é estimulada pela trombopoetina, produzida principalmente no fígado. O citoplasma dos megacariócitos se fragmenta e é liberado na circulação, originando as plaquetas, importantes no processo de coagulação. Estas circulam por 6-8 dias e são retiradas da circulação pelo sistema reticuloendotelial do baço e pulmão. Sua vida média está reduzida durante tromboses, infecções e hiperesplenismo.
6. Linfócitos: são células relacionadas à resposta imune humoral (B) e celular (T). As células linfóides precursoras maturam para linfócitos B na própria medula óssea e as T no timo. Portanto, estes órgãos são considerados órgãos linfóides primários. Os linfonodos, polpa branca do baço, tecido linfóide das mucosas e pele são órgãos linfóides secundários. Os linfócitos apresentam o maior tempo de sobrevivência, sendo que alguns linfócitos de memória sobrevivem por muitos anos.
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MEDULAR
A avaliação clínica da hemopoese se dá principalmente através do exame do sangue periférico (hemograma) e do estudo citológico (mielograma) ou histológico (biópsia) da medula óssea.
HEMOGRAMA - VALORES NORMAIS
HEMOGLOBINA
11,5-15,5 g/dL (F); 13,5-17,5 g/dL (M)
HEMÁCIAS
3.9 - 6.000.000 mm3/sangue (F); 4,5-6,500.000 mm3/sangue (M)
RETICULÓCITOS
0,5-3,5% (~ 25-95 x 109 /L )
LEUCÓCITOS
4,0-11.000mm3 de sangue
NEUTRÓFILOS
2,5-7,5 x 109 /L
EOSINÓFILOS
0,04-0,4 x 109 /L
BASÓFILOS
0,01-0,1 x 109 /L
MONÓCITOS
0,2-0,8 x 109 /L
LINFÓCITOS
1,5-3,0 x 109 /L
HEMATÓCRITO
38 - 58%
MIELOGRAMA E BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA
INDICAÇÕES PRINCIPAIS:
a) Citopenia não explicada: anemia, leucopenia, trombocitopenia, ou combinações destas.
b) Suspeita de infiltração medular: carcinoma, leucemia, linfoma, síndromes mieloproliferativas crônicas, mieloma, doenças de depósito (ex.: Gaucher).
c) Suspeita de infecções: leishmaniose, tuberculose.
VANTAGENS DA CITOLOGIA: procedimento mais rápido, coloração praticamente instantânea, visualização de detalhes nucleares e citoplasmáticos (ex.: grânulos), estudo citoquímico para leucemias, obtenção de material para citometria de fluxo e imunofenotipagem de leucemias e processos linfoproliferativos.
VANTAGENS DA BIÓPSIA: avaliação da arquitetura, necrose e fibrose; casos em que não se obtém material citológico (“punção seca” devido a necrose ou fibrose medular); avaliação de pequenos focos de infiltração (ex.: linfomas).
TÉCNICAS UTILIZADAS NA CARACTERIZAÇÃO DE PROCESSOS HEMATOLÓGICOS: a) citoquímica (tipagem de leucemias mielóides) b) imunocitoquímica (tipagem de leucemias e processos linfoproliferativos) c) citometria de fluxo (tipagem de processos linfoproliferativos, leucemias, doença residual mínima) d) citogenética e hibridização in situ fluorescente (FISH): avaliação de alterações cromossômicas em mielodisplasias e leucemias e) método de amplificação pela reação em cadeia da polimerase (PCR): avaliação de defeitos do DNA, estudo das hemoglobinopatias, avaliação da clonalidade em neoplasias linfóides, detecção de doença residual mínima.
Prof. Dr. José Vassallo
1. Desenvolvimento embrionário
- 3ª semana de gestação: ilhotas sangüíneas, no saco vitelino - 3º mês: migração destas células primordiais para o fígado – pouco depois, ocorre hemopoese também no baço, timo, linfonodos - 6º mês: início do período medular - 7-8º mês: período hepatoesplênico-tímico chega ao seu ponto mínimo.
2. Ao nascimento
· Há hemopoese em praticamente todos os ossos do corpo.
· Hemopoese residual ou nula no fígado e baço; os órgãos recuperarão a capacidade hemopoética no adulto, em caso de necessidade (situações patológicas), com exceção do timo.
3. Desenvolvimento da hemopoese na vida extra-embrionária
- 4 anos de idade: começam a aparecer adipócitos na medula óssea (MO) - criança: começa a haver redução da hemopoese nos ossos longos e, no adulto, esta permanece apenas nos ossos chatos (crânio, vértebras, costelas, esterno, osso ilíaco); a hemopoese volta a ocorrer em situações patológicas - adulto maduro: cerca de 1/3 de tecido adiposo e 2/3 de hemopoético - após 7ª década: a hemopoese decai e ocupa de ½ a 1/3 do volume medular
COMPONENTES DA MEDULA ÓSSEA
1. Células progenitoras, totipotentes ou “stem cells”: são precursores comuns aos elementos hemopoéticos presentes na medula óssea e que podem circular no sangue periférico. As células circulantes alojam-se na intimidade das células estromais da medula óssea (fibroblastos, macrófagos, células endoteliais, adipócitos) através de um mecanismo de tropismo a esse meio ambiente, dado por moléculas de adesão presentes em sua superfície. Morfologicamente, não podem ser individualizadas, por serem semelhantes a linfócitos. Dão origem aos precursores de todas as células sangüíneas, através da formação de precursores tronco para estas séries: um precursor das séries granulocítica/ eritróide/ monocítica/ megacariocítica (GEMM) e um precursor para a série linfóide, que depois se diferenciará em precursores B e T. O precursor GEMM originará os precursores para cada uma das séries hemopoéticas, como a unidade formadora de colônia eritroblástica (CFU-E) e a unidade formadora de colônia granulocítica e monocítica (CFU-GM). A diferenciação das células troncos em cada um dos componentes se dá através de fatores de crescimento, produzidos por órgãos como o fígado e os rins, obedecendo a estímulos do meio. Por exemplo, a eritropoetina (EPO) é produzida no rim quando há baixa concentração de O2 e estimula a diferenciação da célula totipotente para CFU-E. Fatores como a IL-1 e o TNF (fator de necrose tumoral) agem sobre células estromais da medula, estimulando-as a produzirem o fator de estímulo à formação de colônias granulocíticas (G-CSF) e granulocíticas/ macrofágicas (GM-CSF). Os fatores de crescimento podem agir na diferenciação e na regulação do crescimento de células mais maduras, através da inibição da apoptose. Estes fatores (EPO, G-CSF, GM-CSF) são usados na prática clínica para estimular a produção em casos de produção ineficaz pela medula.
2. Série eritróide: a produção de elementos precursores desta série (proeritroblastos ou pronormoblastos) se dá através do estímulo da eritropoetina, produzida principalmente (90%) em células peritubulares renais (também no fígado e outros órgãos), quando ocorre baixa na tensão de O2. As células mais imaturas apresentam alta síntese protéica (hemoglobina), enquanto as mais maduras vão adquirindo ferro e, por fim, perdem os núcleos e originam as hemácias. O tipo de hemoglobina varia de acordo com a fase da vida: na vida fetal precoce, surgem as hemoglobinas embrionárias; na fetal tardia surge a hemoglobina fetal (constituída por 2 cadeias a e duas g); aos 3-6 meses de vida ocorre a conversão da hemoglobina para a adulta, HbA, constituída por duas cadeias a e duas b. A HbF tem maior afinidade para O2 que a HbA. Concentração aumentada de CO2 diminui a afinidade por O2, permitindo a liberação de oxigênio para o tecido. As hemácias sobrevivem cerca de 120 dias na circulação, sendo retiradas pelos macrófagos do sistema reticuloendotelial.
3. Série granulocítica: os elementos mais imaturos reconhecíveis desta série são os promielócitos. Os elementos maduros desta série apresentam grânulos primários (lisossomos) que contêm peroxidases e hidrolases e grânulos secundários que contêm peroxidase, lisozima, fosfatase alcalina e lactoferrina. Os grânulos basófilos contêm ainda histamina e heparina. Estímulos externos, como infecção, febre, inflamação, alergia e trauma, agem sobre as citocinas, favorecendo a produção de fatores de crescimento. Os elementos mais numerosos são os neutrófilos, responsáveis por fagocitose e morte de inúmeros elementos infecciosos. Permanecem na circulação sangüínea por cerca de 10 horas. Os eosinófilos estão associados a processos alérgicos e a infecções parasitárias. Os basófilos são os mais raros, importantes nas reações de hipersensibilidade.
4. Série monocitária: os monócitos circulam de 20-40 horas, quando entram nos tecidos e maturam para macrófagos teciduais. O sistema reticuloendotelial corresponde ao conjunto formado por células derivadas de monócitos e distribuídas pelo corpo, como as células de Kupffer, macrófagos do baço, pulmão, medula óssea, etc. Suas funções são: fagocitose de elementos estranhos e restos celulares, apresentação de antígenos para células linfóides (células reticulares interdigitantes e foliculares), produção de citocinas, que atuam na regulação da hemopoese, inflamação e resposta imune.
5. Série plaquetária: os megacariócitos são células grandes, de núcleos multilobados, cuja proliferação é estimulada pela trombopoetina, produzida principalmente no fígado. O citoplasma dos megacariócitos se fragmenta e é liberado na circulação, originando as plaquetas, importantes no processo de coagulação. Estas circulam por 6-8 dias e são retiradas da circulação pelo sistema reticuloendotelial do baço e pulmão. Sua vida média está reduzida durante tromboses, infecções e hiperesplenismo.
6. Linfócitos: são células relacionadas à resposta imune humoral (B) e celular (T). As células linfóides precursoras maturam para linfócitos B na própria medula óssea e as T no timo. Portanto, estes órgãos são considerados órgãos linfóides primários. Os linfonodos, polpa branca do baço, tecido linfóide das mucosas e pele são órgãos linfóides secundários. Os linfócitos apresentam o maior tempo de sobrevivência, sendo que alguns linfócitos de memória sobrevivem por muitos anos.
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MEDULAR
A avaliação clínica da hemopoese se dá principalmente através do exame do sangue periférico (hemograma) e do estudo citológico (mielograma) ou histológico (biópsia) da medula óssea.
HEMOGRAMA - VALORES NORMAIS
HEMOGLOBINA
11,5-15,5 g/dL (F); 13,5-17,5 g/dL (M)
HEMÁCIAS
3.9 - 6.000.000 mm3/sangue (F); 4,5-6,500.000 mm3/sangue (M)
RETICULÓCITOS
0,5-3,5% (~ 25-95 x 109 /L )
LEUCÓCITOS
4,0-11.000mm3 de sangue
NEUTRÓFILOS
2,5-7,5 x 109 /L
EOSINÓFILOS
0,04-0,4 x 109 /L
BASÓFILOS
0,01-0,1 x 109 /L
MONÓCITOS
0,2-0,8 x 109 /L
LINFÓCITOS
1,5-3,0 x 109 /L
HEMATÓCRITO
38 - 58%
MIELOGRAMA E BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA
INDICAÇÕES PRINCIPAIS:
a) Citopenia não explicada: anemia, leucopenia, trombocitopenia, ou combinações destas.
b) Suspeita de infiltração medular: carcinoma, leucemia, linfoma, síndromes mieloproliferativas crônicas, mieloma, doenças de depósito (ex.: Gaucher).
c) Suspeita de infecções: leishmaniose, tuberculose.
VANTAGENS DA CITOLOGIA: procedimento mais rápido, coloração praticamente instantânea, visualização de detalhes nucleares e citoplasmáticos (ex.: grânulos), estudo citoquímico para leucemias, obtenção de material para citometria de fluxo e imunofenotipagem de leucemias e processos linfoproliferativos.
VANTAGENS DA BIÓPSIA: avaliação da arquitetura, necrose e fibrose; casos em que não se obtém material citológico (“punção seca” devido a necrose ou fibrose medular); avaliação de pequenos focos de infiltração (ex.: linfomas).
TÉCNICAS UTILIZADAS NA CARACTERIZAÇÃO DE PROCESSOS HEMATOLÓGICOS: a) citoquímica (tipagem de leucemias mielóides) b) imunocitoquímica (tipagem de leucemias e processos linfoproliferativos) c) citometria de fluxo (tipagem de processos linfoproliferativos, leucemias, doença residual mínima) d) citogenética e hibridização in situ fluorescente (FISH): avaliação de alterações cromossômicas em mielodisplasias e leucemias e) método de amplificação pela reação em cadeia da polimerase (PCR): avaliação de defeitos do DNA, estudo das hemoglobinopatias, avaliação da clonalidade em neoplasias linfóides, detecção de doença residual mínima.
Contagem de Reticulócitos e Plaquetas - Técnicas
CONTAGEM DE RETICULÓCITOS
Os reticulócitos são os precursores dos eritrócitos. Contêm no seu interior, restos de material reticular que não apresenta afinidade por um corante comum, sendo que sua visualização somente é possível com corantes supra vitais como é o caso do azul de cresil brilhante.
Material
1. Tubo de ensaio;
2. Lâminas de microscopia;
3. Conta-gotas ou tubo capilar;
4. Banho-Maria a 37 C;
5. Microscópio;
6. Óleo para imersão.
Corante
Azul de cresil brilhante................................................. 1,0g
Citrato de Sódio............................................................ 0,4g
Cloreto de Sódio 0,85% em água q.s.p......................... 100,0 ml
Procedimento
1. No tubo de hemólise colocar duas a 3 gotas da solução corante. Em seguida acrescentar 2 a 3 gotas do sangue colhido por punção venosa com anticoagulante.
2. Misturar e colocar em banho-maria durante 20 minutos.
3. Retirar do banho-maria. Misturar novamente e fazer esfregaços da maneira usual.
4. Secar e examinar ao microscópio sob imersão.
5. Contar mil hemácias, em vários campos microscópicos, anotando o número de reticulócitos encontrados. Expressar o resultado em porcentagem.
Cálculos
Reticulócitos por 1000 hemácias = % de reticulócitos
10
ou
% de Reticulócitos x Hm/mm3 = reticulócito/mm3 de sangue
100
Valores normais
No adulto.............................0,5 a 1,5% ou 25.000 a 75.000/mm3 sangue
Obs: estes valores aparecem discretamente aumentados na gravidez e em recém-nascidos.
Contagem de reticulócitos corrigida
Um paciente com um determinado grau de anemia deve ter a sua contagem de reticulócitos corrigida para que se determine o número de reticulócitos de acordo com o grau de anemia, o que muitas vezes mostra que uma contagem de reticulócitos normal pode estar tendo uma representatividade baixa para o paciente. Veja a técnica e um exemplo:
Porcentagem de reticulócitos x hct do paciente
Hct normal
Sabendo que um hematócrito considerado normal tem valor igual a 45% que representa a porcentagem da parte sólida do sangue e supondo que na contagem convencional a porcentagem de reticulócitos deste paciente tenha dado 1,2% e seu hematócrito 29:
Índice de reticulócitos = 1,2 x 29 = 0,77
45
O que parecia uma contagem normal igual a 1,2% de reticulócitos passou a ser uma contagem abaixo do normal.
A CONTAGEM DE RETICULÓCITOS É O MÉTODO MAIS SIMPLES PARA ESTUDO DA FUNÇÃO ERITROPOÉTICA
CAUSAS DE RETICULOCITOSES
1. Esferocitose
2. Drepanocitose
3. Eritroblastose Fetal
4. Anemia aguda pós-hemorrágica
5. Anemia hemolítica autoimune adquirida
6. Hemoglobinúria Paroxística noturna
7. Resposta terapêutica satisfatória nas anemias carenciais
CAUSAS DE RETICULOPENIAS
1. Anemia Aplástica
2. Crise aplástica de anemia hemolítica
3. Anemias Megaloblásticas
A Reticulocitose é um bom índice da resposta terapêutica das anemias por carência de fatores hematopoéticos.
Uma anemia ferropriva responde à administração de ferro com reticulocitose até a sua inteira correção.
Reticulocitose na ausência de perdas sanguíneas ou tratamento de estados carenciais com ferro, folatos ou vitamina B12 é bastante indicativo de hemólise.
CONTAGEM DE PLAQUETAS
Devido ao seu pequeno tamanho, sua tendência em aderir a superfícies estranhas ao endotélio vascular e sua rápida desintegração, a contagem de plaquetas torna-se problemática por qualquer método. A exatidão nas contagens requer experiência e cuidadosa atenção aos detalhes.
As plaquetas são contadas por métodos diretos e indiretos. Nos métodos diretos elas são visualizadas em uma diluição de sangue e contadas na câmara de Neubauer através da microscopia ótica comum. Um método direto bastante usado e aconselhado é o método de Rees-Ecker.
Método de Ress-Ecker
No sangue convenientemente diluído, as plaquetas são contadas por microscopia ótica comum, na câmara de Neubauer.
Material
1. Material para punção digital ou venosa
2. Micropipeta de 0,02 ml
3. Câmara de Neubauer
4. Papel de filtro ou algodão
5. Placa de Petri.
Solução diluidora:
Citrato de Sódio.................................................................3,8 g
Formol a 40%.....................................................................2,0 ml
Azul de cresil brilhante......................................................0,05 g
Água destilada.....................................................................100,0 ml
Procedimento:
1. Pipetar 4,0 ml da solução diluidora em um tubo de ensaio médio;
2. Com a micropipeta adicionar ao líquido diluidor 0,02 ml de sangue em EDTA limpando a parede externa da ponteira com papel absorvente ou algodão e lavando a ponteira dentro do líquido;
3. Agitar por inversão 2 minutos no mínimo;
4. Encher os retículos da câmara de Neubauer;
5. Sedimentar as plaquetas, repousando a preparação por 15 minutos em uma placa de Petri, contendo pedaços de algodão umedecido em água (câmara úmida) e em local isento de vibrações;
6. Fazer a contagem microscópica com aumento de 400 x em 1/5 de mm2, conforme indicado para as hemácias. É necessária experiência e atenção para distinguir as plaquetas de sujidades. As plaquetas aparecem como corpos ovais ou alongados, altamente refringentes, com 1 a 5 microns de diâmetro. O ajuste do contraste na microscopia é indispensável para uma boa visualização das plaquetas.
Cálculos:
Plaquetas por mm3 de sangue = Pc x 5 x 10 x 200, ou seja, número de plaquetas contadas em 1/5 de mm2 x 10.000.
Pc = plaquetas contadas.
Quanto maior o número de plaquetas contadas menor será o erro. Pode ser desejável e indicado contar as plaquetas em todos os vinte e cinco quadradinhos do retículo central, quando o fator final de multiplicação será 2.000.
Valores normais:
Várias são as biografias encontradas com valores de referência para contagem de plaquetas. Dando atenção à todas, adotaremos um valor como nosso valor normal ou de referência entre;
150.00 e 400.000/mm3 de sangue
Interpretação:
Os megacariócitos, células gigantes da medula óssea, são os precursores das plaquetas circulantes. O número total destas células na medula óssea é de 130 a 190 milhões. Cada uma destas células se fragmenta formando em torno de 16.000 plaquetas que permanecem em circulação por quatro a seis dias. Doze a 20% do seu número total é renovado diariamente.
Apresenta interesse clínico a relação entre megacariócito na medula óssea e plaquetas no sangue periférico. A hiperplasia na medula resulta em trombocitose (aumento do número de plaquetas) no sangue periférico.
Algumas patologias de medula ou propriamente orgânicas levam à queda do número total de plaquetas que deve urgentemente ser detectada pelo laboratório e informada ao médico para que se corrija o quanto antes esta deficiência, afim de que se contenha uma possível hemorragia e outras patologias oriundas da deficiência do número de plaquetas.
No processo de hemostasia, as plaquetas apresentam três funções principais: agregação e formação do tampão hemostático, atividades tromboplásticas através de fatores plaquetários e retração do coágulo.
Exames pré-operatórios como retração do coágulo, tempo de sangramento e outros, visam avaliar a quantidade e qualidade das plaquetas como veremos no decorrer do nosso curso.
Causas de trombocitose:
· Hemorragias;
· Fraturas ósseas;
· Transfusão de sangue;
· Hemólise;
· Infecção aguda: febre reumática, mononucleose infecciosa, e septicemia;
· Policitemia Vera;
· Leucemia mielóide;
· Doença de Hodgkin;
· Caquexia;
· Cardiopatias com dispnéia;
· Metaplasia mielóide
· Esplenectomia por destruição ineficiente.
Causas de trombocitopenia:
· Infecções agudas: Pneumonia e malária;
· Carencial: escorbuto;
· Tóxicas: cloranfenicol, fenilbutazona, salicilatos, sulfonamidas e benzeno;
· Radiações: Raios-X e radium;
· Mielopática: anemia perniciosa e aplástica, plasmocitomia, infiltração metastática;
· Alérgica: iodo, quinina e beladona;
· Lupus eritematoso.
Os reticulócitos são os precursores dos eritrócitos. Contêm no seu interior, restos de material reticular que não apresenta afinidade por um corante comum, sendo que sua visualização somente é possível com corantes supra vitais como é o caso do azul de cresil brilhante.
Material
1. Tubo de ensaio;
2. Lâminas de microscopia;
3. Conta-gotas ou tubo capilar;
4. Banho-Maria a 37 C;
5. Microscópio;
6. Óleo para imersão.
Corante
Azul de cresil brilhante................................................. 1,0g
Citrato de Sódio............................................................ 0,4g
Cloreto de Sódio 0,85% em água q.s.p......................... 100,0 ml
Procedimento
1. No tubo de hemólise colocar duas a 3 gotas da solução corante. Em seguida acrescentar 2 a 3 gotas do sangue colhido por punção venosa com anticoagulante.
2. Misturar e colocar em banho-maria durante 20 minutos.
3. Retirar do banho-maria. Misturar novamente e fazer esfregaços da maneira usual.
4. Secar e examinar ao microscópio sob imersão.
5. Contar mil hemácias, em vários campos microscópicos, anotando o número de reticulócitos encontrados. Expressar o resultado em porcentagem.
Cálculos
Reticulócitos por 1000 hemácias = % de reticulócitos
10
ou
% de Reticulócitos x Hm/mm3 = reticulócito/mm3 de sangue
100
Valores normais
No adulto.............................0,5 a 1,5% ou 25.000 a 75.000/mm3 sangue
Obs: estes valores aparecem discretamente aumentados na gravidez e em recém-nascidos.
Contagem de reticulócitos corrigida
Um paciente com um determinado grau de anemia deve ter a sua contagem de reticulócitos corrigida para que se determine o número de reticulócitos de acordo com o grau de anemia, o que muitas vezes mostra que uma contagem de reticulócitos normal pode estar tendo uma representatividade baixa para o paciente. Veja a técnica e um exemplo:
Porcentagem de reticulócitos x hct do paciente
Hct normal
Sabendo que um hematócrito considerado normal tem valor igual a 45% que representa a porcentagem da parte sólida do sangue e supondo que na contagem convencional a porcentagem de reticulócitos deste paciente tenha dado 1,2% e seu hematócrito 29:
Índice de reticulócitos = 1,2 x 29 = 0,77
45
O que parecia uma contagem normal igual a 1,2% de reticulócitos passou a ser uma contagem abaixo do normal.
A CONTAGEM DE RETICULÓCITOS É O MÉTODO MAIS SIMPLES PARA ESTUDO DA FUNÇÃO ERITROPOÉTICA
CAUSAS DE RETICULOCITOSES
1. Esferocitose
2. Drepanocitose
3. Eritroblastose Fetal
4. Anemia aguda pós-hemorrágica
5. Anemia hemolítica autoimune adquirida
6. Hemoglobinúria Paroxística noturna
7. Resposta terapêutica satisfatória nas anemias carenciais
CAUSAS DE RETICULOPENIAS
1. Anemia Aplástica
2. Crise aplástica de anemia hemolítica
3. Anemias Megaloblásticas
A Reticulocitose é um bom índice da resposta terapêutica das anemias por carência de fatores hematopoéticos.
Uma anemia ferropriva responde à administração de ferro com reticulocitose até a sua inteira correção.
Reticulocitose na ausência de perdas sanguíneas ou tratamento de estados carenciais com ferro, folatos ou vitamina B12 é bastante indicativo de hemólise.
CONTAGEM DE PLAQUETAS
Devido ao seu pequeno tamanho, sua tendência em aderir a superfícies estranhas ao endotélio vascular e sua rápida desintegração, a contagem de plaquetas torna-se problemática por qualquer método. A exatidão nas contagens requer experiência e cuidadosa atenção aos detalhes.
As plaquetas são contadas por métodos diretos e indiretos. Nos métodos diretos elas são visualizadas em uma diluição de sangue e contadas na câmara de Neubauer através da microscopia ótica comum. Um método direto bastante usado e aconselhado é o método de Rees-Ecker.
Método de Ress-Ecker
No sangue convenientemente diluído, as plaquetas são contadas por microscopia ótica comum, na câmara de Neubauer.
Material
1. Material para punção digital ou venosa
2. Micropipeta de 0,02 ml
3. Câmara de Neubauer
4. Papel de filtro ou algodão
5. Placa de Petri.
Solução diluidora:
Citrato de Sódio.................................................................3,8 g
Formol a 40%.....................................................................2,0 ml
Azul de cresil brilhante......................................................0,05 g
Água destilada.....................................................................100,0 ml
Procedimento:
1. Pipetar 4,0 ml da solução diluidora em um tubo de ensaio médio;
2. Com a micropipeta adicionar ao líquido diluidor 0,02 ml de sangue em EDTA limpando a parede externa da ponteira com papel absorvente ou algodão e lavando a ponteira dentro do líquido;
3. Agitar por inversão 2 minutos no mínimo;
4. Encher os retículos da câmara de Neubauer;
5. Sedimentar as plaquetas, repousando a preparação por 15 minutos em uma placa de Petri, contendo pedaços de algodão umedecido em água (câmara úmida) e em local isento de vibrações;
6. Fazer a contagem microscópica com aumento de 400 x em 1/5 de mm2, conforme indicado para as hemácias. É necessária experiência e atenção para distinguir as plaquetas de sujidades. As plaquetas aparecem como corpos ovais ou alongados, altamente refringentes, com 1 a 5 microns de diâmetro. O ajuste do contraste na microscopia é indispensável para uma boa visualização das plaquetas.
Cálculos:
Plaquetas por mm3 de sangue = Pc x 5 x 10 x 200, ou seja, número de plaquetas contadas em 1/5 de mm2 x 10.000.
Pc = plaquetas contadas.
Quanto maior o número de plaquetas contadas menor será o erro. Pode ser desejável e indicado contar as plaquetas em todos os vinte e cinco quadradinhos do retículo central, quando o fator final de multiplicação será 2.000.
Valores normais:
Várias são as biografias encontradas com valores de referência para contagem de plaquetas. Dando atenção à todas, adotaremos um valor como nosso valor normal ou de referência entre;
150.00 e 400.000/mm3 de sangue
Interpretação:
Os megacariócitos, células gigantes da medula óssea, são os precursores das plaquetas circulantes. O número total destas células na medula óssea é de 130 a 190 milhões. Cada uma destas células se fragmenta formando em torno de 16.000 plaquetas que permanecem em circulação por quatro a seis dias. Doze a 20% do seu número total é renovado diariamente.
Apresenta interesse clínico a relação entre megacariócito na medula óssea e plaquetas no sangue periférico. A hiperplasia na medula resulta em trombocitose (aumento do número de plaquetas) no sangue periférico.
Algumas patologias de medula ou propriamente orgânicas levam à queda do número total de plaquetas que deve urgentemente ser detectada pelo laboratório e informada ao médico para que se corrija o quanto antes esta deficiência, afim de que se contenha uma possível hemorragia e outras patologias oriundas da deficiência do número de plaquetas.
No processo de hemostasia, as plaquetas apresentam três funções principais: agregação e formação do tampão hemostático, atividades tromboplásticas através de fatores plaquetários e retração do coágulo.
Exames pré-operatórios como retração do coágulo, tempo de sangramento e outros, visam avaliar a quantidade e qualidade das plaquetas como veremos no decorrer do nosso curso.
Causas de trombocitose:
· Hemorragias;
· Fraturas ósseas;
· Transfusão de sangue;
· Hemólise;
· Infecção aguda: febre reumática, mononucleose infecciosa, e septicemia;
· Policitemia Vera;
· Leucemia mielóide;
· Doença de Hodgkin;
· Caquexia;
· Cardiopatias com dispnéia;
· Metaplasia mielóide
· Esplenectomia por destruição ineficiente.
Causas de trombocitopenia:
· Infecções agudas: Pneumonia e malária;
· Carencial: escorbuto;
· Tóxicas: cloranfenicol, fenilbutazona, salicilatos, sulfonamidas e benzeno;
· Radiações: Raios-X e radium;
· Mielopática: anemia perniciosa e aplástica, plasmocitomia, infiltração metastática;
· Alérgica: iodo, quinina e beladona;
· Lupus eritematoso.
Anemia Hemolítica
Anemias Hemolíticas
As anemias hemolíticas pertencem as anemias que são fisiopatologicamente caracterizadas como regenerativas, com aumento da destruição de hemácias. Não há, neste caso, alteração na atuação da medula óssea. As anemias, de um modo geral, podem ter origem na destruição, na perda ou na diminuição da produção de hemácias.
Nas anemias hemolíticas temos a vida medias das hemácias reduzida de 120 dias para 80 dias, devido ao aumento de sua destruição. Podem ser classificadas, de forma geral como hereditárias ou adquiridas.
1. Anemias Hemolíticas Hereditárias
Podem ter picos de hemólise, no caso de agudas, ou podem ser crônicas, onde a hemólise ocorre no decorrer de toda vida do paciente. Pode ser por três motivos:
-Alteração da cadeia de globina da hemoglobina
-Qualitativa
-Quantitativa
-Alteração Enzimática
-Alteração de Membrana
Esferocitose Hereditária
É causada por uma alteração de membrana, mais especificamente na camada protéica, do citoesqueleto. É de caráter dominante. Mais comumente temos alteração da espectrina, com comprometimento da característica de plasticidade. Neste ponto a hemoglobinogenólise ocorre mais rapidamente pela retenção da hemácia nos sinusóides esplênicos. Ocorre excesso de liberação da hemoglobina, com conseqüente excesso de bilirrubina, os pacientes, então, são ictéricos. Podem ser de quatro tipos:
-Defeito Isoladamente de espectrina
-Defeito isoladamente da proteína banda 3
-Defeito isoladamente da proteína banda 4.2
-Defeito combinado de espectrina e ankirina
Nos defeitos de proteínas transmembranas, como banda 4.2 e 3 as apresentações são menos sintomáticas.
Dentre os achados laboratoriais temos:
-Anemia normocítica normocrômica
-Reticulocitose
-Presença de eritroblastos no sangue periférico*
-Teste de COOMBS negativo**
-Bilirrubina indireta aumentada (que não foi metabolizada no fígado)
-Curva de fragilidade osmótica desviada para esquerda***
* A presença se dá devido à necessidade de células que transportem oxigênio. Em geral temos achados de eritroblastos ortocromáticos, que já tem quase que totalmente a Hg formada. Na necessidade de transporte de gases temos a liberação dessas células para evitar a anemia imediata
**O teste de Coombs é um teste imunopatológico que verifica presença de anticorpos incompletos.
*** É o teste decisivo para o diagnostico. Neste submetemos a hemácia a varias [NaCl]. É feito em seis tubos, cada um com [ ] diferentes. Feito com controle e com a amostra, a fim de verificar a % de hemólise. Em um paciente acometido verifica-se em 0,7% quase que 100% de taxa de hemólise, quanto no normal essa taxa, de [NaCl] é de 0,6%. Para fazer este teste é necessário que as hemácias estejam lavadas, ou seja, devem ser centrifugadas, o plasma deve ser retirado, e, em mesma quantidade deve ser colocado o soro a 0,9% de NaCl. Esse processo deve ser repetido 3 vezes. Para este teste o sangue deve ser colhido com braço não garroteado, pois isso pode causar uma maior hemólise, uma vez que essas hemácias são muito frágeis. O anticoagulante a ser usado deve ser a heparina. Então, a partir da verificação de hemólise em cada tubo, faz-se um gráfico, que se mostra de forma sigmóide, do controle e do paciente em analise.
Nessa patologia, quantidades baixas de NaCl, bem como em [plasmática] de 0,7% temos a excessiva entrada de Na+ na hemácia, com conseqüente entrada de água, levando a hemólise de quase 100%.
Não há tratamento medicamentoso, apenas transfusão de sangue.
1.2- Enzimopatias
As enzimopatias são provocadas pela deficiência de enzimas, bem como a glicose-6- fosfato-desidrogenase (G6PD) ou a piruvatoquinase.
1.2.1- Deficiência da G6PD
Neste caso temos anormalidade da vias das pentoses, que é uma via secundária de produção de energia. A hemácia não tem mitocôndria, por isso ela produz a energia através da via da glicose anaeróbia, aonde a glicose vai a lactato com a produção de 3 ATPs. Nesse ponto temos a possibilidade de vias secundárias, do chant das pentoses, aonde a glicose vai a frutose (que é uma pentose). Para isso é necessária a atuação da G6PD. A G6PD produz um NADPH, que mantém o glutation reduzido. O glutation reduzido garante a Hemoglobina também reduzida, com ferro de valência 2. Na deficiência dessa enzima, se o paciente estiver em contato com um agente oxidante, ( como p.e. anilina, naftalina, quinina), temos a presença de glutation oxidado, e a hemoglobina, também, agora com valência de seu ferro 3. Esta então, se precipita. Essa é a formação do corpúsculo de heinz.
Glicose
G6PD NADPH Glutation Reduzido Hemoglobina reduzida
Frutose
Se o paciente não entrar em contato com os agentes oxidantes não temos a manifestação da patologia. Quando ocorre a manifestação o paciente mostra-se bastante ictérico.
O achado laboratorial é bastante escasso. Temos:
· Esferocitose
· Reticulocitose
· Presença de corpúsculos de Heinz
· Aumento da bilirrubina total e indireta
· Aumento de LDH*
*LDH é uma enzima existente no fígado e em tecido muscular, que tem por função transformar o ácido lático em ácido pirúvico.
1.2.2 - Deficiência da Piruvatoquinase
Com a deficiência dessa enzima temos a produção ineficiente de ATP, sendo um defeito na via metabólica da glicose anaeróbica (ciclo de Embden-Meyerhof) alterando as características de plasticidade. Com isso ocorre hemólise antes dos 120 dias previstos, uma vez que a hemácia sem plasticidade esta mais passível da atuação dos macrófagos esplênicos. Nessa anemia não temos presença de eritrócitos atípicos nem de esferócitos. Transmite-se como caráter recessivo, sendo usualmente heterozigóticos. É diagnosticada pela dosagem direta da PK.
2. Hemoglobinopatias
São classificadas como hemoglobinopatias aquelas que as alterações são em nível de hemoglobina. Pode ser Qualitativa ou Quantitativa da cadeia de globina
2.1 - Anemia Falciforme
É uma alteração qualitativa da cadeia de globina. Relembrando as hemoglobinas:
HgA – α2β2 Maior quantidade no adulto
HgB - α2γ2 Menor quantidade no adulto
HgF - α2δ2 Fetal
Na 6ª posição da cadeia beta deveríamos ter um ácido glutâmico. A África tropical é endêmica em malaria, e por isso houve mutações genéticas para proteção do agravo. Dentre essas alterações temos a substituição do ácido glutâmico da 6ª posição da cadeia beta por uma valina. Se a substituição for só em uma cadeia temos traço falcêmico, ou paciente AS. Se a alteração for nas duas cadeias temos a Hg S. Em baixas concentrações de oxigênio temos a cristalização dessa hemoglobina, e sua precipitação. Então a hemácia fica em forma de foice, alteração chamada de drepanócito.
É uma doença autossômica e recessiva, então pai e mãe, devem, no mínimo, ter traço falcêmico. Em geral o paciente com traço falcêmico não apresenta sintomas, mas em situações de baixíssimas concentrações de O2, como por exemplo, em altitudes elevadíssimas, os sintomas podem aparecer.
Os sintomas da anemia falciforme só aparecem após o primeiro ano de vida, que é quando baixam as concentrações da HgF, que tem maior avidez pelo oxigênio. Depois de um ano, então, temos a maior freqüência da HgS, e o primeiro sintoma, bem característico é a síndrome mão-pé, com inchaço extremo das mãos e dos pés.
Cada região da África tinha haproticos específicos, cada um com maior ou menor agressividade, hoje, no entanto, eles estão muito misturados. Anemia é muito freqüente na cor de pele negra.
O paciente falcêmico pode viver de 45 a 48 anos, no entanto, a maioria morre na infância. Os drepanocitos são bem rígidos, e, como nas crises temos mais HgS eles podem levar a oclusão dos vasos. Quando ocorre oclusão nas articulações a dor pode ser comparada à dor da fratura exposta. Quando ocorre oclusão nas artérias, pode levar a um quadro de AVC. Os pacientes, em comum, apresentam vários episódios.
A microcirculação de pernas e tornozelos é muito difícil, e é comum o aparecimento de feridas necrosadas. Se o curativo for trocado todos os dias, com carvão ativado, pomada cicatrizante e antibiótica e com raspagem com bisturi, a ferida leva cerca de um ano para fechar. É comum a presença de larvas de moscas.
É comum também o priapismo, que é a ereção com ou sem estimulo sexual. Isso se dá porque o sangue entra, e pela dificuldade de circulação (vaso oclusão) ele não consegue sair. Independe da idade. A ereção é bastante prolongada, variando de um dia a uma semana. Ocorre então coagulação do sangue. Os coágulos são vistos por Ultrasonografia. A retirada dos coágulos é feita por aspiração com agulha.
Nesses pacientes temos infecções muito constantes. Para evitá-las usa-se injeção de benzetacil todos os dias. Para melhorar a qualidade de vida desses pacientes usa-se hidroxiureia que mantém o O2 na hemácia
Dentre os achados dessa anemia podemos citar:
· Anemia normocítica normocrômica
· Policromasia
· Presença de eritroblastos
· Eritrócitos em alvo
· Presença de corpúsculo de Howell-Jolly
· Neutrofilia
· Trombocitose
· Teste de Afoiçamento positivo*
*Diz-se somente que a amostra apresenta HgS. A retirada do O2 é feito pelo metabilsulfito de sódio. Quem dá o diagnostico final é eletroforese de hemoglobina.
2.2. – Talassemias.
As talassemias são alterações quantitativas da cadeia de globina. É característica dos povos mediterrâneos, principalmente os italianos. Sua tradução significa “anemia que vem do mar”.
Na talassemia temos a falta de uma ou mais cadeias de globina.
Na alfa-talassemia não temos a produção da cadeia alfa de globina, mantendo a necessidade de formação de tetrâmeros:
β4 – Hemoglobina H
γ4 – Hemoglobina Bart - incompatível com a vida – natimorto.
OBS: Nos heterozigotos forma-se pouca cadeia alfa: αβ3
Na beta-talassemia temos a síntese da cadeia alfa, formando α4. Essas hemácias são insolúveis e ocorre precipitação nos eritroblastos, provocando destruição excessiva desses precursores. Como conseqüência, há hiper-hemólise, esplenomegalia e eritropoese ineficiente. São dois tipos, a major e a minor. Na Talassemia major não se secreta nenhuma cadeia beta, é então α4, e na minor temos pouco beta, α3β.
· Talassemia major:
· Anemia microcítica hipocrômica
· Poiquilocitose extrema com formas bizarras
· Eritrócitos em alvo
· Ovalocitose
· Anéis de cabot
· Howell-Jolly ( resíduos de DNA na hemácia)
· Anisocitose e anisocromia
Talassemia minor:
· Células em alvo
· Ponteado basófilo
Observa-se nas distensões, grau moderado de microcitose e poiquilocitose.
3. - Anemias Hemolíticas Adquiridas
Hemoglobinúria Paroxística Noturna
É uma anemia hemolítica adquirida especial causada por defeito intrínseco da membrana eritrocitária, que resulta em marcada sensibilidade da mesma à ação do complemento. Caracteriza-se pela eliminação de urina escura, em geral pela manhã, uma vez que a hemólise se acentua durante o período do sono.
Dentre seus achados laboratoriais temos:
· Anemia com presença de macrócitos e policromasia
· Reticulocitose
· Leucopenia com neutropenia
· Fosfatase alcalina nos neutrófilos está baixa ou ausente
· Plaquetas normais ou reduzidas
· COOMBS negativo
*TESTE DE HAM
Eritrócitos do paciente com um soro normal compatível acidificado em pH 6,2; incuba-se e observa-se a presença de hemólise.
A positividade maior ou menor depende do número de células derivadas de clones anômalos e resulta da properdina
Anemias Hemolíticas Extracorpusculares Imunológicas
Têm como causa a destruição excessiva dos eritrócitos, em decorrência de vários agentes que alteram as células, determinando sua lise prematura. Podem ser
-Anemia Hemolítica auto-imune
-Anemia Hemolítica iso ou aloimune
-Anemia Hemolítica provocada por drogas
OBS: Teste de COOMBS
Quando se pesquisa anticorpos fixados à hemácia, denomina-se teste de COOMBS DIRETO, quando se pesquisa anticorpos incompletos no soro, a reação de COOMBS é INDIRETA.
Detecção de anticorpos incompletos. Anticorpos completos são aqueles capazes de aglutinar células Rh - positivas suspensas em solução alcalina.
Os anticorpos tipo IgG são incompletos e quentes , enquanto os anticorpos do tipo IgM são completos e frios.
Usado para pesquisar a existência de anticorpos circulantes incompletos em gestantes sensibilizadas ou indivíduos Rh - negativos que receberam transfusão Rh - positivo ou ainda recém-nato cujas hemácias possam estar sensibilizadas por anticorpos maternos.
-Anemia Hemolítica Auto-imune IgG: Anemia normocítica normocrômica, reticulocitose, anisocitose importante, grande quantidade de esferócitos, policromasia, presença de eritroblastos , Coombs positivo, bilirrubinemia.
-Anemia Hemolítica Auto-imune IgM: Anemia normocítica normocrômica, esferócitos, macrócitos policromatófilos, Rouleaux, VHS aumentado, Coombs positivo, presença de eritroblastos
-Anemia Hemolítica Iso-Imune: Anemia macrocítica normocrômica, reticulocitose, presença de eritroblastos, Coombs positivo, bilirrubinemia.
-Anemia Aloimune: Doença hemolítica do recém nato. Mãe Rh negativo e Filho Rh positivo sensibiliza a mãe no parto, que cria anticorpos anti Rh. Se o segundo filho for Rh positivo, pode dar problemas e precisa fazer Rhogan.
OBS: Rouleaux é o empilhamento das hemáceas devido a presença do anticorpo
As anemias hemolíticas pertencem as anemias que são fisiopatologicamente caracterizadas como regenerativas, com aumento da destruição de hemácias. Não há, neste caso, alteração na atuação da medula óssea. As anemias, de um modo geral, podem ter origem na destruição, na perda ou na diminuição da produção de hemácias.
Nas anemias hemolíticas temos a vida medias das hemácias reduzida de 120 dias para 80 dias, devido ao aumento de sua destruição. Podem ser classificadas, de forma geral como hereditárias ou adquiridas.
1. Anemias Hemolíticas Hereditárias
Podem ter picos de hemólise, no caso de agudas, ou podem ser crônicas, onde a hemólise ocorre no decorrer de toda vida do paciente. Pode ser por três motivos:
-Alteração da cadeia de globina da hemoglobina
-Qualitativa
-Quantitativa
-Alteração Enzimática
-Alteração de Membrana
Esferocitose Hereditária
É causada por uma alteração de membrana, mais especificamente na camada protéica, do citoesqueleto. É de caráter dominante. Mais comumente temos alteração da espectrina, com comprometimento da característica de plasticidade. Neste ponto a hemoglobinogenólise ocorre mais rapidamente pela retenção da hemácia nos sinusóides esplênicos. Ocorre excesso de liberação da hemoglobina, com conseqüente excesso de bilirrubina, os pacientes, então, são ictéricos. Podem ser de quatro tipos:
-Defeito Isoladamente de espectrina
-Defeito isoladamente da proteína banda 3
-Defeito isoladamente da proteína banda 4.2
-Defeito combinado de espectrina e ankirina
Nos defeitos de proteínas transmembranas, como banda 4.2 e 3 as apresentações são menos sintomáticas.
Dentre os achados laboratoriais temos:
-Anemia normocítica normocrômica
-Reticulocitose
-Presença de eritroblastos no sangue periférico*
-Teste de COOMBS negativo**
-Bilirrubina indireta aumentada (que não foi metabolizada no fígado)
-Curva de fragilidade osmótica desviada para esquerda***
* A presença se dá devido à necessidade de células que transportem oxigênio. Em geral temos achados de eritroblastos ortocromáticos, que já tem quase que totalmente a Hg formada. Na necessidade de transporte de gases temos a liberação dessas células para evitar a anemia imediata
**O teste de Coombs é um teste imunopatológico que verifica presença de anticorpos incompletos.
*** É o teste decisivo para o diagnostico. Neste submetemos a hemácia a varias [NaCl]. É feito em seis tubos, cada um com [ ] diferentes. Feito com controle e com a amostra, a fim de verificar a % de hemólise. Em um paciente acometido verifica-se em 0,7% quase que 100% de taxa de hemólise, quanto no normal essa taxa, de [NaCl] é de 0,6%. Para fazer este teste é necessário que as hemácias estejam lavadas, ou seja, devem ser centrifugadas, o plasma deve ser retirado, e, em mesma quantidade deve ser colocado o soro a 0,9% de NaCl. Esse processo deve ser repetido 3 vezes. Para este teste o sangue deve ser colhido com braço não garroteado, pois isso pode causar uma maior hemólise, uma vez que essas hemácias são muito frágeis. O anticoagulante a ser usado deve ser a heparina. Então, a partir da verificação de hemólise em cada tubo, faz-se um gráfico, que se mostra de forma sigmóide, do controle e do paciente em analise.
Nessa patologia, quantidades baixas de NaCl, bem como em [plasmática] de 0,7% temos a excessiva entrada de Na+ na hemácia, com conseqüente entrada de água, levando a hemólise de quase 100%.
Não há tratamento medicamentoso, apenas transfusão de sangue.
1.2- Enzimopatias
As enzimopatias são provocadas pela deficiência de enzimas, bem como a glicose-6- fosfato-desidrogenase (G6PD) ou a piruvatoquinase.
1.2.1- Deficiência da G6PD
Neste caso temos anormalidade da vias das pentoses, que é uma via secundária de produção de energia. A hemácia não tem mitocôndria, por isso ela produz a energia através da via da glicose anaeróbia, aonde a glicose vai a lactato com a produção de 3 ATPs. Nesse ponto temos a possibilidade de vias secundárias, do chant das pentoses, aonde a glicose vai a frutose (que é uma pentose). Para isso é necessária a atuação da G6PD. A G6PD produz um NADPH, que mantém o glutation reduzido. O glutation reduzido garante a Hemoglobina também reduzida, com ferro de valência 2. Na deficiência dessa enzima, se o paciente estiver em contato com um agente oxidante, ( como p.e. anilina, naftalina, quinina), temos a presença de glutation oxidado, e a hemoglobina, também, agora com valência de seu ferro 3. Esta então, se precipita. Essa é a formação do corpúsculo de heinz.
Glicose
G6PD NADPH Glutation Reduzido Hemoglobina reduzida
Frutose
Se o paciente não entrar em contato com os agentes oxidantes não temos a manifestação da patologia. Quando ocorre a manifestação o paciente mostra-se bastante ictérico.
O achado laboratorial é bastante escasso. Temos:
· Esferocitose
· Reticulocitose
· Presença de corpúsculos de Heinz
· Aumento da bilirrubina total e indireta
· Aumento de LDH*
*LDH é uma enzima existente no fígado e em tecido muscular, que tem por função transformar o ácido lático em ácido pirúvico.
1.2.2 - Deficiência da Piruvatoquinase
Com a deficiência dessa enzima temos a produção ineficiente de ATP, sendo um defeito na via metabólica da glicose anaeróbica (ciclo de Embden-Meyerhof) alterando as características de plasticidade. Com isso ocorre hemólise antes dos 120 dias previstos, uma vez que a hemácia sem plasticidade esta mais passível da atuação dos macrófagos esplênicos. Nessa anemia não temos presença de eritrócitos atípicos nem de esferócitos. Transmite-se como caráter recessivo, sendo usualmente heterozigóticos. É diagnosticada pela dosagem direta da PK.
2. Hemoglobinopatias
São classificadas como hemoglobinopatias aquelas que as alterações são em nível de hemoglobina. Pode ser Qualitativa ou Quantitativa da cadeia de globina
2.1 - Anemia Falciforme
É uma alteração qualitativa da cadeia de globina. Relembrando as hemoglobinas:
HgA – α2β2 Maior quantidade no adulto
HgB - α2γ2 Menor quantidade no adulto
HgF - α2δ2 Fetal
Na 6ª posição da cadeia beta deveríamos ter um ácido glutâmico. A África tropical é endêmica em malaria, e por isso houve mutações genéticas para proteção do agravo. Dentre essas alterações temos a substituição do ácido glutâmico da 6ª posição da cadeia beta por uma valina. Se a substituição for só em uma cadeia temos traço falcêmico, ou paciente AS. Se a alteração for nas duas cadeias temos a Hg S. Em baixas concentrações de oxigênio temos a cristalização dessa hemoglobina, e sua precipitação. Então a hemácia fica em forma de foice, alteração chamada de drepanócito.
É uma doença autossômica e recessiva, então pai e mãe, devem, no mínimo, ter traço falcêmico. Em geral o paciente com traço falcêmico não apresenta sintomas, mas em situações de baixíssimas concentrações de O2, como por exemplo, em altitudes elevadíssimas, os sintomas podem aparecer.
Os sintomas da anemia falciforme só aparecem após o primeiro ano de vida, que é quando baixam as concentrações da HgF, que tem maior avidez pelo oxigênio. Depois de um ano, então, temos a maior freqüência da HgS, e o primeiro sintoma, bem característico é a síndrome mão-pé, com inchaço extremo das mãos e dos pés.
Cada região da África tinha haproticos específicos, cada um com maior ou menor agressividade, hoje, no entanto, eles estão muito misturados. Anemia é muito freqüente na cor de pele negra.
O paciente falcêmico pode viver de 45 a 48 anos, no entanto, a maioria morre na infância. Os drepanocitos são bem rígidos, e, como nas crises temos mais HgS eles podem levar a oclusão dos vasos. Quando ocorre oclusão nas articulações a dor pode ser comparada à dor da fratura exposta. Quando ocorre oclusão nas artérias, pode levar a um quadro de AVC. Os pacientes, em comum, apresentam vários episódios.
A microcirculação de pernas e tornozelos é muito difícil, e é comum o aparecimento de feridas necrosadas. Se o curativo for trocado todos os dias, com carvão ativado, pomada cicatrizante e antibiótica e com raspagem com bisturi, a ferida leva cerca de um ano para fechar. É comum a presença de larvas de moscas.
É comum também o priapismo, que é a ereção com ou sem estimulo sexual. Isso se dá porque o sangue entra, e pela dificuldade de circulação (vaso oclusão) ele não consegue sair. Independe da idade. A ereção é bastante prolongada, variando de um dia a uma semana. Ocorre então coagulação do sangue. Os coágulos são vistos por Ultrasonografia. A retirada dos coágulos é feita por aspiração com agulha.
Nesses pacientes temos infecções muito constantes. Para evitá-las usa-se injeção de benzetacil todos os dias. Para melhorar a qualidade de vida desses pacientes usa-se hidroxiureia que mantém o O2 na hemácia
Dentre os achados dessa anemia podemos citar:
· Anemia normocítica normocrômica
· Policromasia
· Presença de eritroblastos
· Eritrócitos em alvo
· Presença de corpúsculo de Howell-Jolly
· Neutrofilia
· Trombocitose
· Teste de Afoiçamento positivo*
*Diz-se somente que a amostra apresenta HgS. A retirada do O2 é feito pelo metabilsulfito de sódio. Quem dá o diagnostico final é eletroforese de hemoglobina.
2.2. – Talassemias.
As talassemias são alterações quantitativas da cadeia de globina. É característica dos povos mediterrâneos, principalmente os italianos. Sua tradução significa “anemia que vem do mar”.
Na talassemia temos a falta de uma ou mais cadeias de globina.
Na alfa-talassemia não temos a produção da cadeia alfa de globina, mantendo a necessidade de formação de tetrâmeros:
β4 – Hemoglobina H
γ4 – Hemoglobina Bart - incompatível com a vida – natimorto.
OBS: Nos heterozigotos forma-se pouca cadeia alfa: αβ3
Na beta-talassemia temos a síntese da cadeia alfa, formando α4. Essas hemácias são insolúveis e ocorre precipitação nos eritroblastos, provocando destruição excessiva desses precursores. Como conseqüência, há hiper-hemólise, esplenomegalia e eritropoese ineficiente. São dois tipos, a major e a minor. Na Talassemia major não se secreta nenhuma cadeia beta, é então α4, e na minor temos pouco beta, α3β.
· Talassemia major:
· Anemia microcítica hipocrômica
· Poiquilocitose extrema com formas bizarras
· Eritrócitos em alvo
· Ovalocitose
· Anéis de cabot
· Howell-Jolly ( resíduos de DNA na hemácia)
· Anisocitose e anisocromia
Talassemia minor:
· Células em alvo
· Ponteado basófilo
Observa-se nas distensões, grau moderado de microcitose e poiquilocitose.
3. - Anemias Hemolíticas Adquiridas
Hemoglobinúria Paroxística Noturna
É uma anemia hemolítica adquirida especial causada por defeito intrínseco da membrana eritrocitária, que resulta em marcada sensibilidade da mesma à ação do complemento. Caracteriza-se pela eliminação de urina escura, em geral pela manhã, uma vez que a hemólise se acentua durante o período do sono.
Dentre seus achados laboratoriais temos:
· Anemia com presença de macrócitos e policromasia
· Reticulocitose
· Leucopenia com neutropenia
· Fosfatase alcalina nos neutrófilos está baixa ou ausente
· Plaquetas normais ou reduzidas
· COOMBS negativo
*TESTE DE HAM
Eritrócitos do paciente com um soro normal compatível acidificado em pH 6,2; incuba-se e observa-se a presença de hemólise.
A positividade maior ou menor depende do número de células derivadas de clones anômalos e resulta da properdina
Anemias Hemolíticas Extracorpusculares Imunológicas
Têm como causa a destruição excessiva dos eritrócitos, em decorrência de vários agentes que alteram as células, determinando sua lise prematura. Podem ser
-Anemia Hemolítica auto-imune
-Anemia Hemolítica iso ou aloimune
-Anemia Hemolítica provocada por drogas
OBS: Teste de COOMBS
Quando se pesquisa anticorpos fixados à hemácia, denomina-se teste de COOMBS DIRETO, quando se pesquisa anticorpos incompletos no soro, a reação de COOMBS é INDIRETA.
Detecção de anticorpos incompletos. Anticorpos completos são aqueles capazes de aglutinar células Rh - positivas suspensas em solução alcalina.
Os anticorpos tipo IgG são incompletos e quentes , enquanto os anticorpos do tipo IgM são completos e frios.
Usado para pesquisar a existência de anticorpos circulantes incompletos em gestantes sensibilizadas ou indivíduos Rh - negativos que receberam transfusão Rh - positivo ou ainda recém-nato cujas hemácias possam estar sensibilizadas por anticorpos maternos.
-Anemia Hemolítica Auto-imune IgG: Anemia normocítica normocrômica, reticulocitose, anisocitose importante, grande quantidade de esferócitos, policromasia, presença de eritroblastos , Coombs positivo, bilirrubinemia.
-Anemia Hemolítica Auto-imune IgM: Anemia normocítica normocrômica, esferócitos, macrócitos policromatófilos, Rouleaux, VHS aumentado, Coombs positivo, presença de eritroblastos
-Anemia Hemolítica Iso-Imune: Anemia macrocítica normocrômica, reticulocitose, presença de eritroblastos, Coombs positivo, bilirrubinemia.
-Anemia Aloimune: Doença hemolítica do recém nato. Mãe Rh negativo e Filho Rh positivo sensibiliza a mãe no parto, que cria anticorpos anti Rh. Se o segundo filho for Rh positivo, pode dar problemas e precisa fazer Rhogan.
OBS: Rouleaux é o empilhamento das hemáceas devido a presença do anticorpo
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