domingo, 22 de março de 2009

TALASSEMIAS...

Talassemia-entenda como ocorre e o tratamento

A palavra Talassemia deriva de uma combinação das palavras gregas, talassa = mar, e emes=sangue. Com esta palavra os médicos queriam descrever uma doença do sangue cuja origem está nos países banhados pelo mar, e mais precisamente o ma Mediterrâneo, tanto é que a mesma doença é chamada de “ Anemia do Mediterrâneo ”.
Hoje, a doença se alastrou praticamente no mundo todo. Percentagens relevantes de portadores de Talassemia, são registrados em toda a América, sobretudo Estados Unidos, Brasil e Argentina, bem como na Índia, Austrália, etc.

O QUE É TALASSEMIA?

O conceito de anemia indica um baixo número de glóbulos vermelhos no sangue (menos de 2 milhões por mm ³), ou pouca hemoglobina dentro dos glóbulos vermelhos. A Talassemia é uma característica do sangue transmitida de pais para filhos. Ela reduz a quantidade de hemoglobina que seu corpo pode fabricar, de maneira que pode levar á anemia.
A hemoglobina é uma molécula complexa, formada de duas partes, uma protéica, a globina, e uma não protéica, a eme. No organismo humano três são os principais tipos de hemoglobinas que se encontram: hemoglobina A1 ( HbA1 ) que representa cerca de 97% do total; a hemoglobina A2 que forma cerca de 3% da hemoglobina do adulto; hemoglobina fetal ( HbF ), presente durante a vida intra-uterino. A diferença entre as três deriva da diferente estrutura da globina. Esta é uma molécula complexa, que se compõe de dois pares de cadeias protéicas indicadas com as letras do alfabeto grego.
A estrutura na hemoglobina fetal ( HbF ) é alfa2 gamma2; na hemoglobina A1 é alfa2 beta 2; na hemoglobina A2 é alfa2 delta2. Obviamente a formação da globina é controlada por sistemas que regulam a quantidade e a qualidade a ser produzida pelo corpo, e quando este sistema está alterado, a produção da globina está comprometida. Nas Talassemias, existe um defeito que reduz até quase zero a produção das cadeias protéicas citadas acima. Este defeito pode ser da cadeia alfa, beta, gama, ou delta, e por isso que se fala de diferentes tipos de Talassemias.

O tipo de Talassemia mais comum no Brasil e no mundo é a beta Talassemia, que afeta a produção de hemoglobina A1, a mais importante no corpo do adulto ( 97% do total ).
Dependendo da gravidade da deficiência, existem vários estados da doença, mas comunemente se identificam dois grupos: Talassemia Minor, Talassemia Major.
(Outros nomes para indicar a pessoa com Talassemia Minor: Microcitêmico; portador de Talassemia; pessoa com traço de Talassemia).

TALESSEMIA MINOR

Na Talassemia Minor, a pessoa produz normalmente as duas cadeias alfa e uma das cadeias beta, isto faz com que ele se desenvolva e viva normalmente, sem precisar de nenhum tratamento, porque o papel da cadeia beta que falta é compensada por uma maior atividade da cadeia beta existente.

É muito importante saber, todavia, se a pessoa tem Talassemia Minor ( traço ), por se tratar de uma deficiência genética ela pode ser transmitida aos filhos e, se a pessoa se casar com outra também com Talassemia Minor, tem 25% de chance em cada gravidez de gerar um filho com Talassemia Major.
Outros modos de indicar a Talassemia Major: Anemia do Mediterrâneo; Anemia de Cooley, do nome do pediatra que descobriu a doença em 1924; beta Talassemia homozigota.

A pessoa tem Talassemia Major quando herda um gene defeituoso do pai e um gene defeituoso da mãe. Neste caso não produz nenhuma das cadeias beta da hemoglobina A1, portanto, as cadeias alfa não encontram com que se ligar e “caem”, deformando o glóbulo vermelho, o qual será destruído ao passar através do baço.

COMO SE MANIFESTA A TALASSEMIA MAJOR?

Durante a gravides, a talassemia não prejudica o feto devido a presença no mesmo da “hemoglobina fetal” (HbF). Quando um bebê nasce, grande parte de sua hemoglobina é ainda do tipo fetal, mas durante os primeiros seis meses de vida é gradualmente substituída pela hemoglobina do adulto. O problema com a talassemia reside no fato de que a criança não pode produzir hemoglobina do adulto. Consequentemente, as crianças com talassemia major estão bem quando nascem, mas geralmente ficam doentes antes de completarem 18 meses.

Geralmente elas se tornam muito anêmicas ( seu nível de Hb é, via de regra, menor que 8 g/dl ). Elas tornam-se então pálidas, não crescem tão bem como deveriam e freqüentemente têm um baço grande.

Como os tecidos de uma criança com talessemia major coseguem respirar se não há hemoglobina de adulto?

O corpo da criança reage à deficiência de hemoglobina de adulto produzindo alguma hemoglobina fetal, de maneira que a maior parte da hemoglobina no seu próprio corpo é HbF. Seu corpo, porém, está programado para produzir hemoglobina fetal somente no feto. Ele pode produzir uma quantidade muito pequena mais tarde porém insuficiente para manter uma criança viva durante muito tempo.

COMO SE TRATA A TALASSEMIA MAJOR?

Dois diferentes tratamentos estão disponíveis no momento:
A) O tratamento tradicional e B) transplante da medula óssea.

A) O tratamento tradicional consiste de transfusão de sangue, algumas vezes remoção do baço (esplenectomia), tratamento com Desferal.

1. Transfusão de sangue.

Para sermos exatos, o tratamento não é transfusão de sangue, mas transfusão de glóbulos vermelhos apenas. A pessoa tem somente escassez de glóbulos vermelhos; as outras partes do sangue são produzidas normalmente. Existem três razões para a transfusão de sangue.

a) Para corrigir a anemia e garantir que os tecidos recebam uma quantidade normal de oxigênio. Isto permite que a pessoa viva e cresça normalmente.
b) Para deixar a medula óssea descansar, de maneira que seus ossos possam se desenvolver normalmente e a face do indivíduo pareça normal.
c) Para diminuir ou impedir o aumento do tamanho do baço e evitar a esplenomegalia.

2. Esplenectomia

Quando o baço se torna muito ativo e começa a destruir os glóbulos vermelhos, as transfusões se tornam cada vez menos eficazes. Então, torna-se necessário remover o baço por um cirurgião. Essa operação é chamada esplenectomia.

3. Tratamento com desferal

Cada ml de glóbulos vermelhos transfundido transporta 1 mg de ferro para o corpo. Este ferro não pode ser retirado do sangue porque faz parte da hemoglobina, que seu corpo necessita. Por sua própria natureza, o corpo só pode se livrar de uma pequena quantidade de ferro, portanto, se a pessoa faz transfusões regularmente, o ferro gradualmente se acumula no corpo. Ele é guardado em certos órgãos, especialmente no fígado, coração e glândulas endócrinas. O ferro comporta-se como um corpo estranho e depois de algum tempo causa prejuízo aos órgãos onde está depositado. Felizmente, há drogas que podem pegar o ferro e levá-lo para fora do seu corpo através de sua urina e fezes. A única que é usada regularmente no momento é a deferoxamina, também chamada “ Desferal ”. Se a pessoa fizer uso do Desferal regularmente, pode manter a quantidade de ferro no seu corpo a um nível seguro.

B) Transplante da medula óssea

A medula óssea de um talassemico não é capaz de produzir uma quantidade de glóbulos vermelhos normais. Se a medula óssea que funciona mal for substituída por medula óssea normal, o problema estará resolvido.

Para efetuar a cirurgia, é necessário ter um doador completamente compatível, com tecidos que combinem exatamente com os do paciente talassemico, a fim que o organismo do talassemico não os rejeite. Os doadores mais prováveis são um irmão ou uma irmã do paciente talassemico. Via de regra, um entre quatro irmãos é um doador compatível.

O primeiro passo para o transplante da medula óssea é conseguir espaço nos ossos da criança talassemica para a nova medula óssea. Para fazer isso o paciente é tratado com drogas chamadas ciclofosfamida e bisulfan, para matar a própria medula óssea. Neste período o paciente pode se sentir bastante mal. A destruição da medula leva um número determinado de dias.

Assim que o espaço for conseguido, a medula do doador é tirada e “transplantada” no recipiente. Isto se faz colocando-a em uma bolsa de sangue e injetando-a numa veia, da mesma maneira que se faz em uma transfusão de sangue.

Como foi dito, o paciente tem que ser “ preparado livrando-se da sua própria medula óssea ”.

Como os glóbulos brancos do sangue e as plaquetas são também produzidos na medula, eles também são destruídos. Os glóbulos brancos do sangue, porém, são uma importante parte de nossa defesa contra infecções; portanto, se um paciente que foi preparado para o transplante da medula óssea contrai uma infecção, ele pode morrer. Quando a nova medula se instala, ela produz novos glóbulos brancos, assim como glóbulos vermelhos normais, de maneira que o perigo de infecção desaparece.

Algumas vezes o organismo do paciente reage contra a medula transplantada e a destrói. Quando isso acontece, o enxerto falha e o paciente continua a necessitar de transfusões de sangue regulamente.

Algumas vezes a nova medula pode reagir contra o organismo da paciente. Isso pode levar à doença enxerto-versus-hospedeiro (GVHD), que é geralmente bastante leve, mas algumas vezes pode ser séria.

O QUE ACONTECE SE A TALASSEMIA MAJOR NÃO É TRATADA?
A anemia piora, a criança para de crescer e o baço vai se tornando maior, de maneira que a barriga fica muito grande. A medula óssea (o tecido que forma os glóbulos vermelhos), aumenta dentro dos ossos, tentado fazer mais e mais glóbulos vermelhos. Seus esforços, porém, são inúteis. Os glóbulos vermelhos que ela produz não contém suficiente hemoglobina e simplesmente morrem antes mesmo de saírem da medula óssea. Contudo, os esforços da medula para aumentar a produção de GV, tornam os ossos fracos e alteram sua forma. Os ossos malares e os ossos da testa começam a “ inchar ” e a face da criança apresenta um aspecto característico, de maneira que se pode ver à distância que alguma coisa está errada. A medida que o tempo passa, o baço cuja função normal é destruir glóbulos vermelhos velhos em circulação, começa a destruir também os glóbulos vermelhos jovens, e posteriormente os glóbulos brancos e as plaquetas. Por fim, o baço torna a doença da criança ainda pior.

O QUE ACONTECE SE A TASSEMIA MAJOR É TRATADA CORRETAMENTE?

Para um paciente de talassemia bem tratado a doença é bem diferente do não tratado. Não há anemia, o crescimento é normal e a face e os ossos parecem normais. Entretanto, pode haver complicações em razão do ferro acumulado ou por causa de infecções transmitidas por transfusões de sangue. É possível que vírus entrem no corpo com o sangue e façam ficar com alguma outra doença.

A talassemia, mesmo tendo um tratamento sempre mais adequado, ainda hoje não tem cura definitiva. Por isso, o único jeito para limitar o alastramento desta doença na população é a PREVENÇÃO.

Fonte : ABRASTA

Saiba um pouco sobre a LEUCEMIA

(Uma breve explicação)

A leucemia é uma doença maligna dos glóbulos brancos (leucócitos) de origem, na maioria das vezes, não conhecida. Ela tem como principal característica o acúmulo de células jovens (blásticas) anormais (Figura 1) na medula óssea que substituem as células sangüíneas normais.





A medula é o local de formação das células sangüíneas, ocupa a cavidade dos ossos (Figura 2) (principalmente esterno e bacia) e é conhecida popularmente por tutano. Nela são encontradas as células mães ou precursoras que originam os elementos figurados do sangue: glóbulos brancos, glóbulos vermelhos (hemácias ou eritrócitos) e plaquetas.
















Figura 2

Os principais sintomas da leucemia decorrem do acúmulo dessas células na medula óssea, prejudicando ou impedindo a produção dos glóbulos vermelhos (causando anemia), dos glóbulos brancos (causando infecções) e das plaquetas (causando hemorragias).Depois de instalada, a doença progride rapidamente, exigindo com isso que o tratamento seja iniciado logo após o diagnóstico e a classificação da leucemia.

O tipo de leucemia mais freqüente na criança é a leucemia linfóide aguda (ou linfoblástica). A leucemia mielóide aguda é mais freqüente no adulto. Esta última tem vários subtipos: mieloblástica (menos e mais diferenciada), promielocítica, mielomonocítica, monocítica, eritrocítica e megacariocítica.

Diagnóstico

As manifestações clínicas da leucemia aguda são secundárias à proliferação excessiva de células imaturas (blásticas) da medula óssea, que infiltram os tecidos do organismo, tais como: amígdalas, linfonodos (ínguas), pele, baço, rins, sistema nervoso central (SNC) e outros. A fadiga, palpitação e anemia aparecem pela redução da produção dos eritrócitos pela medula óssea. Infecções que podem levar ao óbito são causadas pela redução dos leucócitos normais (responsáveis pela defesa do organismo). Verifica-se tendência a sangramentos pela diminuição na produção de plaquetas (trombocitopenia). Outras manifestações clínicas são dores nos ossos e nas articulações. Elas são causadas pela infiltração das células leucêmicas nos ossos. Dores de cabeça, náuseas, vômitos, visão dupla e desorientação são causados pelo comprometimento do SNC.
A suspeita do diagnóstico é reforçada pelo exame físico. O paciente pode apresentar palidez, febre, aumento do baço (esplenomegalia) e sinais de correntes da trombocitopenia, tais como epistaxe (sangramento nasal), hemorragias conjuntivais, sangramentos gengivais, petéquias (pontos violáceos na pele) e equimoses (manchas roxas na pele) Na análise laboratorial, o hemograma estará alterado, porém, o diagnóstico é confirmado no exame da medula óssea (mielograma).

Tratamento

Como geralmente não se conhece a causa da leucemia, o tratamento tem o objetivo de destruir as células leucêmicas para que a medula óssea volte a produzir células normais. O grande progresso para obter cura total da leucemia foi conseguido com a associação de medicamentos (poliquimoterapia), controle das complicações infecciosas e hemorrágicas e prevenção ou combate da doença no sistema nervoso central (cérebro e medula espinhal). Para alguns casos é indicado o transplante de medula óssea. O tratamento é feito em várias fases. A primeira tem a finalidade de atingir a remissão completa, ou seja, um estado de aparente normalidade que se obtém após a poliquimioterapia. Esse resultado é conseguido entre um e dois meses após o início do tratamento (fase de indução de remissão), quando os exames não mais evidenciam células leucêmicas. Isso ocorre quando os exames de sangue e da medula óssea (remissão morfológica) e o exame físico (remissão clínica) não demonstram mais anormalidades.
Entretanto, as pesquisas comprovam que ainda restam no organismo muitas células leucêmicas (doença residual), o que obriga a continuação do tratamento para não haver recaída da doença. Nas etapas seguintes, o tratamento varia de acordo com o tipo de leucemia (linfóide ou mielóide), podendo durar mais de dois anos nas linfóides e menos de um ano nas mielóides. São três fases: consolidação (tratamento intensivo com substâncias não empregadas anteriormente); reindução (repetição dos medicamentos usados na fase de indução da remissão) e manutenção (o tratamento é mais brando e contínuo por vários meses). Por ser uma poliquimioterapia agressiva, pode ser necessária a internação do paciente nos casos de infecção decorrente da queda dos glóbulos brancos normais pelo próprio tratamento.

Principais Procedimentos Médicos no Tratamento da Leucemia

1. Mielograma: É um exame de grande importância para o diagnóstico (análise das células) e para a avaliação da resposta ao tratamento, indicando se, morfologicamente, essas células leucêmicas foram erradicadas da medula óssea (remissão completa medular). Esse exame é feito sob anestesia local e consiste na aspiração da medula óssea seguida da confecção de esfregaços em lâminas de vidro, para exame ao microscópio. Os locais preferidos para a aspiração são a parte posterior do osso ilíaco (bacia) e o esterno (parte superior do peito). Durante o tratamento são feitos vários mielogramas.

2 - Punção lombar: A medula espinhal é parte do sistema nervoso que tem a forma de cordão e por isso é chamada de cordão espinhal. A medula é forrada pelas meninges (três membranas). Entre as meninges circula um líquido claro denominado líquor. A punção lombar consiste na aspiração do líquor para exame citológico e também para injeção de quimioterapia com a finalidade de impedir o aparecimento (profilaxia) de células leucêmicas no SNC ou para destruí-las quando existir doença (meningite leucêmica) nesse local. É feita na maioria das vezes com anestesia local e poucas vezes com anestesia geral. Nesse último caso, é indicado em crianças que não cooperam com o exame.

3 - Cateter Venoso Central: Como o tratamento da leucemia aguda pode alcançar até três anos de duração, e requer repetidas transfusões e internações, recomenda-se a implantação de um cateter de longa permanência em uma veia profunda, para facilitar a aplicação de medicamentos e derivados sanguíneos além das freqüentes coletas de sangue para exames, evitando com isso punções venosas repetidas e dolorosas.

4 - Transfusões: Durante o tratamento, principalmente na fase inicial, os pacientes recebem, quase diariamente, transfusões de hemáceas e de plaquetas, enquanto a medula óssea não recuperar a hemopoese (produção e maturação das células do sangue) normal.

Anemia em Idosos

A anemia não deve ser considerada uma conseqüência inevitável do envelhecimento. Uma causa pode ser definida em aproximadamente 80 por cento dos pacientes idosos. As causas mais comuns são as doenças crônicas e a deficiência de ferro. A deficiência de vitamina B12 e de folato, o sangramento gastrointestinal e a síndrome mielodisplásica estão entre as outras causas de anemia nesse grupo de pacientes. A dosagem de ferritina sérica é o exame mais útil para diferenciar a anemia por deficiência de ferro e a causada pela doença crônica.

Nem todos os casos de deficiência de B12 podem ser identificados através de níveis séricos reduzidos, e a concentração sérica do ácido metilmalônico pode ser útil nesse diagnóstico. O tratamento efetivo consiste na administração oral da vitamina B12. Nos casos de deficiência de folato, é usado 1 mg de ácido fólico por dia.

A maior incidência de anemia nessa faixa etária levou à especulação de que a redução nos níveis de hemoglobina podia ser uma conseqüência normal do envelhecimento. No entanto, há pelo menos dois motivos pelos quais deve-se considerar a anemia como um sinal de doença. Em primeiro lugar, a maioria das pessoas mais idosas mantém a contagem de eritrócitos, hemoglobina e hematócrito normais. Segundo, na maioria dos pacientes idosos com hemoglobina inferior a 12 g por dL, uma causa subjacente de anemia pode ser encontrada.

Apresentação clínica

Mesmo que a alta prevalência de anemia em idosos faça com que o médico espere encontrá-la freqüentemente, várias características da doença contribuem para que ela seja negligenciada. O aparecimento dos sinais e sintomas costumam ser insidiosos, e muitos pacientes ajustam as suas atividades a sua nova situação, ao mesmo tempo em que o organismo promove uma adaptação fisiológica à condição clínica. Os sintomas clássicos de anemia, como fadiga, fraqueza e dispnéia, não são específicos e tendem a ser atribuídos ao próprio envelhecimento. A palidez é um sinal confiável, e a sua presença deve ser confirmada através de exame de sangue.

Abordagem

A anemia em pacientes idosos deve ser avaliada da mesma forma que em pacientes mais jovens, incluindo uma pesquisa de sangue oculto nas fezes, hemólise, deficiências nutricionais, neoplasias, infecções crônicas (como a endocardite subaguda), doença renal ou hepática, e outras doenças crônicas. Em pacientes sem evidência de uma causa subjacente, a avaliação laboratorial inicial deve incluir um hemograma completo, índices eritrocitários, contagem de reticulócitos e o esfregaço do sangue periférico.

Exames: Hemograma completo - Índices hematiméticos

Achado I: VCM menor que 80fl

Possível etiologia I: Deficiência de Ferro; Anemia de doença crônica

Achado II: VCM maior que 100 fl

Possível etiologia II: Anemia por deficiência de vit B12 e/ou Folato. Doença hepática, Renal ou tireoidiana.

Os algorítimos usados na avaliação da doença nos pacientes mais jovens são baseados no volume corpuscular médio. Esses algorítimos podem ser menos úteis nos idosos pelo fato de que as alterações clássicas no tamanho dos eritrócitos não costumam ocorrer na doença que acomete essa faixa etária. Os índices eritrocitários revelam uma anemia normocítica e normocrômica, na maioria dos casos. Portanto, deve-se proceder à avaliação inicial da mesma forma que nos pacientes mais jovens, mas, caso não se encontre uma das causas clássicas de microcitose ou macrocitose, um estudo mais detalhado deve ser realizado. Deve-se lembrar ainda que, em alguns casos, a etiologia não é encontrada.

Casos da anemia Portcentagem de casos

Anemia de doença crônica: 30 a 45%
Deficiência de ferro: 15 a 30%
Pós-hemorrágica: 5 a 10%
Deficiencia de viotamina B12 e folato: 5 a 10%
Linfoma ou leucemia crônica: 5%
Sindrôme mielodisplásica: 5%
Causa não identificada: 15 a 25%


Referências: Daly MP. Anemia in the elderly.Am Fam Physician 1989;39:129-36.Am Fam Physician 2000;62:1565-72.
http://www.lincx.com.br/lincx/cientificos/medicos/hematologia/anemia_idosos.asp

sábado, 21 de março de 2009

Saiba mais sobre a HEMOFILIA




A hemofilia é uma doença hereditária relacionada ao cromossoma X que está presente em todos os grupos étnicos e em todas as regiões geográficas do mundo;

• Caracteriza-se por um defeito na coagulação sangüínea;

• Afeta pessoas do sexo masculino manifestando-se através de sangramentos espontâneos que vão de simples manchas roxas (equimoses) até hemorragias abundantes.

Tipos de Hemofilia

A - deficiência da atividade coagulante do Fator VIII;
B - deficiência da atividade coagulante do Fator IX.

Saiba que...

• Clinicamente, as hemofilias A e B são literalmente semelhantes, havendo um predomínio da hemofilia A na população afetada.
• As intensidades dos sintomas variam de acordo com o grau de severidade da doença.

Classificação da Hemofilia

• Hemofilia Leve: significa que existe de 5 a 25% de fator de coagulação (VIII ou IX) atuando no sangue.
• Hemofilia Moderada: significa que há um pouco de fator de coagulação (VIII ou IX) atuando no sangue (entre 1 e 5%);
• Hemofilia Grave ou Severa: existe muito pouco ou nada de fator de coagulação (VIII ou IX) no sangue (até 1%);

Sintomas mais freqüentes

• Um pequeno traumatismo pode levar a: • Hematomas • Dor intensa • Hemartrose • Episódios hemorrágicos importantes em órgãos vitais e músculos.

Como se transmite?

Por ser uma doença hereditária relacionada ao cromossomo X, (onde situam-se os agentes responsáveis pela transmissão das características hereditárias da espécie), a Hemofilia é transmitida por um homem hemofílico ou por uma mulher portadora do gene com essa informação, aos seus descendentes.

Herda-se, como se herda a cor da pele, a cor dos olhos, o som da voz, o tipo de sangue. Tudo isto se herda dos nossos pais. E as pessoas com Hemofilia herdam também de seus pais o sangue ao qual falta o Factor VIII ou o Factor IX. Na generalidade, são principalmente os rapazes que herdam este tipo de sangue. Quando a Hemofilia aparece numa família, e em 30% são casos esporádicos, pode continuar a ser transmitida de pais para filhos.

Claro que nascer com Hemofilia não é o mesmo que ter varicela! Quando se tem varicela devemo-nos afastar das outras pessoas para não as contagiar. Não é assim com a Hemofilia. Nasce-se com ela, mas não se contagia ninguém, nem na escola, nem em casa, nem em família!


Legenda:A figura 1 mostra como se determina o sexo, numa família.









A figura 1 mostra como se determina o sexo, numa família.

A figura 2 mostra quando a mulher é uma portadora e o pai não tem Hemofilia, onde existe uma possibilidade de 50/50 para cada criança, que a sua filha seja portadora e o seu filho tenha Hemofilia.


A figura 3 mostra quando o pai tem Hemofilia e a mãe não é portadora, onde cada filha herdará o cromossoma X defeituoso do pai e será uma portadora obrigatória.



Diagnóstico

• História de sangramentos na família;
• Exames laboratoriais.

Tratamento

• Reposição do fator de coagulação deficiente;
• DDAVP;
• Consultas periódicas;
• Alimentação equilibrada;
• Cuidados odontológicos;
• Imunização;
• Consultas médicas e odontológicas periódicas;
• Medicação somente sob orientação médica;
• Não utilizar medicações derivadas do Ácido Acetil Salicílico;
• Não utilizar compressas quentes;

Alertas

• Caso precise de atendimento informe sua condição ao profissional de saúde que o atender;
• Caso necessite de procedimento cirúrgico procure a orientação do seu médico.

Vida Saudável

A atividade física é importante para a manutenção de uma vida saudável. Praticar esportes, exercícios e participar de jogos são maneiras naturais de melhorar a qualidade de nossas vidas tanto física, mental como emocional. Isto não muda só porque a pessoa tem hemofilia, pelo contrário, reforça a necessidade de seu desenvolvimento.

Perguntas freqüentes e Respostas

O que é a Hemofilia?
É uma deficiência congênita (que nasce com o indivíduo) no processo de coagulação do sangue.
Como se caracteriza?Caracteriza-se pela ausência ou acentuada carência de um dos 12 Factores da coagulação do sangue (Factor VIII ou Factor IX).

Quais são os sintomas?
Provoca hemorragias freqüentes, nas hemofilias graves, especialmente a nível articular (hemartroses) e muscular (hematomas).

Qual o tratamento?
Concentrados de derivados do plasma humano ou produtos fabricados por engenharia genética (recombinantes).

O que acontece quando a hemorragia não é tratada?
A falta de tratamento ou quando o mesmo se faz tardiamente, ocasiona lesões articulares e leva, quase sempre, a posteriores incapacidades físicas irreversíveis.

As pessoas com hemofilia quando se cortam, será que o sangue não para?
Depende do tamanho e gravidade do corte. Poderá ser necessário consultar o seu médico.

O que são inibidores na Hemofilia?
O inibidor é uma espécie de anticorpo, que destrói as substâncias consideradas estranhas ao nosso organismo, neste caso a infusão de Fatores da coagulação.

Fonte: www.hemofilico.com.br - Associação Portuguesa dos Hemofílicos
http://www.coderp.com.br/ssaude/i16principal.asp?pagina=/SSAUDE/DOENCAS/I16doencas.htm

domingo, 15 de março de 2009

HEMOGLOBINA C


O QUE É DOENÇA DA HEMOGLOBINA C?

Prof. Carlão (FQM)

1. O que é Doença da Hemoglobina C?
A DOENÇA DA HEMOGLOBINA C é uma doença hereditária dos glóbulos vermelhos do sangue. Na DOENÇA DA HEMOGLOBINA C os glóbulos vermelhos contêm uma hemoglobina diferente, a HEMOGLOBINA C.
A hemoglobina C torna os glóbulos vermelhos mais endurecidos e por isso, eles são mais rapidamente destruídos pelo baço, que é um órgão que funciona como um filtro do sangue.
2. Todas as pessoas que carregam o Gene da Hemoglobina C têm Doença da Hemoglobina C?
Não. Algumas pessoas podem receber um gene para a HEMOGLOBINA C de um dos pais e um gene para a HEMOGLOBINA A, que é a hemoglobina normal, do outro. Quem tem os 2 tipos de hemoglobina (A e C) é chamado de PORTADOR DA HEMOGLOBINA C ou PORTADOR DO TRAÇO DA HEMOGLOBINA C, é sadio, saudável, não tem a doença da hemoglobina C. Só tem a DOENÇA DA HEMOGLOBINA C quem tem dois genes da hemoglobina C, ou seja, quem recebeu um gene para a hemoglobina C do pai e um da mãe.
3. O que a pessoa com Doença da Hemoglobina C pode ter?
A DOENÇA DA HEMOGLOBINA C causa aumento do fígado e do baço e anemia, que algumas vezes precisa ser tratada com transfusão de sangue.
4. O Traço da Hemoglobina C também tem Anemia?Não, quem tem o traço da hemoglobina C não tem anemia, é um “portador sem sintomas”, ou seja, carrega o gene da HEMOGLOBINA C, mas não tem sintomas da doença, não precisa de medicamentos e pode levar uma vida normal.
5. Doença SC. Além da hemoglobina C, existem outras hemoglobinas que também são responsáveis por doenças. A mais comum e também uma das mais graves, é a DOENÇA DA HEMOGLOBINA S, conhecida como ANEMIA FALCIFORME.
Se uma pessoa portadora da hemoglobina C casar-se com uma pessoa portadora da hemoglobina S (também conhecida como TRAÇO FALCIFORME) terá um risco de 25% de nascerem filhos com hemoglobina S + hemoglobina C (DOENÇA SC). Quem tem os dois tipos de hemoglobina (SC), tem os mesmos sintomas da ANEMIA FALCIFORME.
6. Como saber se tenho Doença da Hemoglobina C ou se sou apenas Portador do Traço de Hemoglobina C?Para isso, é preciso fazer um exame de sangue chamado ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA.
7. E a criança que é Portadora do Traço da Hemoglobina C? O que seus pais devem saber a respeito?Se o exame mostrar que a criança é portadora do traço da hemoglobina C, seus pais serão convidados a participar de uma reunião. Um médico explicará que a criança é saudável, apenas herdou de seus pais o gene para a hemoglobina C, mas não deverá apresentar nenhuma alteração por este fato.
Como o tipo de hemoglobina é passado de pai para filho, se uma criança portadora do traço da hemoglobina C, quando crescer, casar-se com uma pessoa que também é portadora do traço da hemoglobina C, poderão ter filhos com a doença da hemoglobina C. E, se casar com uma pessoa portadora do traço falciforme, poderá ter filhos com a DOENÇA SC, que causa os mesmos sintomas da ANEMIA FALCIFORME (DOENÇA DA HEMOGLOBINA S).
Por isso, é importante que os pais sejam esclarecidos por um médico, para que possam passar estas informações para seus filhos, quando eles crescerem.

TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA


Hematologia/Sangue
Transplante de Medula Óssea
09/01/2005
Denomina-se transplante de medula óssea ao procedimento terapêutico onde é realizada a infusão venosa de células do tecido hematopoiético, com a finalidade de restabelecimento da hematopoiese após a aplasia medular, seja ela de causa benigna primária (ex. anemia aplásica), secundária à neoplasia maligna (ex. leucemias e linfomas) ou ainda relacionada ao tratamento realizado para estas neoplasias (ex. radioterapia ou quimioterapia).Dessa maneira, o papel do transplante de medula óssea varia de acordo com a sua indicação, desde o restabelecimento da hematopoiese na anemia aplásica ao suporte hematopoiético para viabilizar a administração de regimes de altas doses de quimioterapia para o tratamento das neoplasias malignas.
As células progenitoras do sistema hematopoiético que farão o repovoamento medular podem ser obtidas basicamente de duas fontes: células diretamente aspiradas da medula óssea ou células tronco periféricas (stem cell) mobilizadas do compartimento medular para o sangue periférico. Este ensaio pretende cobrir tópicos gerais do procedimento e suas complicações mais freqüentes.

2. Histórico
O primeiro relato de administração de células hematopoiéticas com finalidade terapêutica, data de 1891, quando Brown-Sequard e D'Arsonaval administraram medula óssea por via oral em pacientes com anemia secundária à leucemia.Em 1937, Schretzenmayr, foi o primeiro a administrar por via intramuscular, medula óssea fresca autóloga ou alogênica em pacientes com anemias relacionadas à malária ou infestação por helmintos. Em 1940, Marrison e Samwick descreveram pacientes com anemia aplásica que se recuperaram após três infusões intramedulares de apenas 13 ml de aspirado de medula óssea dos seus irmãos. Experimentalmente, Jacobson e colaboradores demonstraram que era possível evitar aplasia medular em camundongos que recebiam radioterapia, com a infusão de células esplênicas. Em trabalhos subseqüentes, Lorenz, Congdon e Uphoff (1952) e Lorenz e Congdon (1954), relataram a eficácia terapêutica da suspensão de células de medula óssea no tratamento de anemia aplásica.
As décadas de 50 e 60 foram marcadas por frustrações e desapontamentos, a maioria dos transplantes eram feitos em doentes terminais que não tinham sobrevida suficiente para avaliação da eficácia do enxerto. Os enxertos com sucesso, geralmente resultavam em reação enxerto-hospedeiro ou septicemias, sempre letais.
Em 1957, Goren descobriu alo-antígenos relacionados ao complexo de histocompatibilidade em camundongos (denominado H2) e Dausset, em 1964 descreveu o antígeno leucocitário humano (HLA-A2 human leukocyte antigen). Somente em 1972, Thomas e colaboradores, relataram o primeiro transplante de medula óssea alogênico com sucesso para anemia aplásica com doador HLA genotipicamente idêntico.
3. Tipos de transplante de medula óssea
Os transplantes de medula óssea, podem ser divididos basicamente em dois tipos: o alogênico, onde o doador apresenta compatibilidade com o receptor em termos de HLA e o transplante autólogo onde não existe doador e as células utilizadas são provenientes do próprio paciente. Quando realizado entre irmão gêmeos, o transplante alogênico é denominado de singênico. Existem ainda os transplantes alogênicos entre pessoas não relacionadas (de outras famílias), onde a célula doada pode vir de um "banco" de medula óssea.Mais recentemente, descobriu-se que o sangue existente no cordão umbilical é muito rico em células progenitoras da medula óssea (células denominadas de CD34+), abrindo uma nova possibilidade de transplantes, denominado de transplante com células de cordão.
Para a realização do transplante alogênico, é fundamental que o doador apresente o HLA idêntico ao do receptor, de acordo com uma análise dos loci A, B, DR e DQ, que constituem o que se denomina de tipagem de HLA classe 1 e 2. Este exame é complementado pela cultura mista de linfócitos, onde se utilizam células do doador e do receptor, para que se determine as chances de desenvolvimento de rejeição entre a medula doada e o organismo do receptor.Este fenômeno denomina-se doença enxerto contra hospedeiro sendo mais conhecida pela abreviação em inglês GVHD (graft versus host disease) e será discutida com maiores detalhes mais adiante neste ensaio.
Infelizmente, um grande número de pacientes não dispõe de doadores compatíveis e este problema estimulou o desenvolvimento do transplante autólogo, onde realiza-se a coleta das células-tronco do próprio paciente. Nesta situação, após a administração de altas doses de quimioterapia, associada ou não à radioterapia, realiza-se a infusão da "medula" autóloga. O maior obstáculo deste método é a contaminação da medula óssea por células neoplásicas; que inviabilizariam o tratamento. Na tentativa de solucionar este problema, foram desenvolvidos vários métodos de purificação destas células, que são conhecidos como purging da medula óssea. Os métodos mais utilizados, empregam a quimioterapia in vitro e anticorpos monoclonais.
4. Etapas do transplante de medula óssea
O procedimento pode ser dividido nas seguintes fases:
Mobilização e coleta da medula óssea ou células tronco,
Condicionamento com quimioterapia com ou sem radioterapia,
Pega e recuperação medular.
4.1 Coleta da medula óssea ou célula tronco.A coleta das células pode ser realizada de duas formas: cirúrgica, por meio de múltiplas punções aspirativas de medula (preferencialmente em crista ilíaca posterior) em ambiente cirúrgico, sob anestesia geral e a coleta através do sangue periférico (aférese de células mononucleares). Através da abordagem cirúrgica, o objetivo é coletar entre 10 a 15 ml de medula óssea por Kg de peso do doador ou receptor, ou o equivalente a 3 x 108 de células medulares nucleadas por Kg de peso. O material coletado é armazenado em recipientes contendo anti-coagulante (heparina) e conservantes específicos. Através deste método, a medula pode ficar congelada por cerca de 10 anos.Há cerca de 8 anos, descobriu-se que as células da medula óssea poderiam ser mobilizadas para o sangue periférico através da estimulação com fatores de crescimento hematopoiéticos. O mais importante e mais amplamente utilizado é o rhuG-CSF (fator de crescimento de colônia de granulócitos recombinante humano), que estimula as células tronco a "saírem" do compartimento medular e circularem no sangue periférico, onde são coletadas através de aférese.Dependendo da indicação, a medula óssea ou as células tronco podem ser "purificadas" para remoção de células indesejadas (neoplásicas ou linfócitos T). O material coletado é criopreservado em nitrogênio líquido e, no momento oportuno, infundido através de veia central.
4.2 CondicionamentoA quimioterapia de altas doses associada ou não a radioterapia, administrados previamente à infusão da medula óssea, tem três objetivos:
erradicação da medula doente do receptor,
erradicação do sistema imune do receptor para que as células do doador sejam aceitas e,
proporcionar "espaço" para a nova medula.
Existem inúmeros regimes de condicionamento com radioterapia de corpo inteiro associados ou não à quimioterapia. As drogas mais usadas são: ciclofosfamida, BCNU, cisplatina, carboplatina, etoposide, thiotepa, bussulfan, melfalan e ifosfamida. A toxicidade relacionada ao condicionamento varia de acordo com a combinação de drogas utilzada. A quase totalidade dos pacientes desenvolve mucosite grave (grau 4) em algum momento pós-condicionamento, associada ou não a febre. Esta complicação nos remete ao item abaixo, onde estas toxicidades devem ser controladas.
4.3 Pega e recuperação medularApós o regime de condicionamento, o paciente passa por um período de aplasia medular onde é necessário suporte hemoterápico adequado. Os candidatos à quimioterapia de alta dose devem ser identificados precocemente, evitando-se assim efeitos adversos relacionados à transfusão, aloimunização, exposição ao citomegalovírus (CMV) e doença enxerto contra hospedeiro associada à transfusão (TA-GVHD).
Estratégias para evitar aloimunização (sensibilização do HLA) incluem a utilização de um doador único (para plaquetas e glóbulos), irradiação dos hemoderivados e utilização de filtro de leucócitos. Estes procedimentos, permitem o aumento da meia-vida das plaquetas infundidas e otimiza sua eficácia, relacionando-se também com a diminuição do risco de soro-conversão e infecção por CMV. É recomendado que pacientes com sorologia negativa para CMV, que receberam medula também negativa, recebam somente produtos de doadores soro-negativos.
O TA-GVHD pode ser efetivamente prevenido pela irradiação de produtos sangüíneos antes da transfusão. Estudos recentes sugerem que a dose de 1500 a 2000 cGy podem reduzir "mitogen-responsive lymphocytes" por 5 a 6 logs comparados com produtos não irradiados.Os grupos e subgrupos sangüíneos, tanto do doador como do receptor, bem como títulos de anticorpos devem ser pesquisados. Diante da incompatibilidade ABO, pode ser feita plasmaférese do receptor ou remoção das hemácias da medula a ser infundida.Do ponto de vista prático, é necessário que se mantenha um nível de hemoglobina acima de 10.0 g/dl e 20.000 plaquetas/mm3. Contagens abaixo desses níveis indicam a necessidade de transfusão.Denomina-se "pega" medular, o momento onde a contagem plaquetária é mantida acima de 20.000/mm3 por três dias seguidos sem a necessidade de transfusão e os granulócitos estão acima de 500/mm3, também por 3 dias consecutivos.
5. Complicações do transplante de medula óssea
As principais complicações do transplante de medula óssea, podem ser divididas de uma maneira didática em:
associadas ao regime de condicionamento,
associadas à infusão das células tronco ou medula óssea,
doença do enxerto contra hospedeiro,
doença venoclusiva,
sangramentos e,
infecções.
5.1 Toxicidades relacionadas ao regime de condicionamento5.1.1. Toxicidade cardíaca:cerca de 90% dos regimes contendo ciclofosfamida apresentam um quadro de pequenas alterações eletrocardiográficas, arritmias supraventriculares ou pericardites sem comprometimento hemodinâmico. Porém, 5 a 10% dos regimes contendo ciclofosfamida apresentam eletrocardiograma com baixa voltagem, insuficiência cardíaca progressiva e até pericardite com ou sem tamponamento. Carmustine (BCNU) é outro agente quimioterápico muito usado em regimes de condicionamento e tem sido associado à toxicidade cardíaca aguda.
5.1.2. Aparelho urinário:a toxicidade urotelial é uma das complicações mais freqüentes da ciclofosfamida em altas doses. A acroleína, um dos metabólitos finais da ciclofosfamida, quando exposta ao urotélio, resulta em hiperemia e até ulceração da mucosa com hemorragia e necrose focal. Estratégias para prevenção de cistite hemorrágica, consistem em diurese forçada e administração de Mesna. O tratamento de cistite hemorrágica severa requer correção de plaquetopenia, hidratação generosa e irrigação da bexiga.
5.1.3. Toxicidade renal:insuficiência renal depois do transplante de medula pode ser resultado de nefrotoxicidade direta da radioterapia ou dos agentes quimioterápicos, estes incluem cisplatina, ifosfamida e ciclofosfamida. Além disso, lise tumoral, depleção do volume intravascular e outras drogas nefrotóxicas tais como anfotericina B, aminoglicosídeos e ciclosporina, também podem causar insuficiência renal. Usualmente, a insuficiência renal após o transplante de medula óssea, é o resultado de múltiplos insultos ao rim.Em um estudo de 272 pacientes (Fred Hutchinson Cancer Research Center), 53% tinham dobrado o nível basal de creatinina e 24% necessitaram de hemodiálise.
5.1.4. Toxicidade pulmonar:pneumonia não infecciosa ou relacionada ao regime ocorre em cerca de 8 a 18% dos pacientes que recebem transplante de medula óssea. Esta incidência parece não diferir entre as modalidades de transplante alogênico, autólogo ou singênico. O quadro clínico clássico consiste de dispnéia, infiltrado pulmonar difuso, tosse seca e hipoxemia. Trata-se da causa mais como de infiltrado pulmonar difuso nas primeiras 4 semanas após o transplante e é mais comum em transplantes para malignidades hematológicas. Radioterapia, e uma variedade de agentes quimioterápicos, tais como a ciclofosfamida, bussulfam e BCNU são diretamente tóxicos aos pulmões. O lavado broncoalveolar é o procedimento diagnóstico inicial para diferenciar pneumonias não infecciosas de pneumonias por citomegalovírus. Quando este procedimento diagnóstico inicial para diferenciar pneumonias não infecciosas de pneumonias por citomegalovírus. Quando este procedimento não for esclarecedor, há indicação de biópsia pulmonar. O tratamento consiste em suporte ventilatório e administração de altas doses de corticóides, porém quando há necessidade de ventilação mecânica, o prognóstico é muito pobre.
5.1.5. Mucosite:vários estudos têm demonstrado que a incidência de mucosite excede 90% dos casos de transplante de medula. Durante o regime de condicionamento ocorre xerostomia e após a infusão da medula, a mucosa começa progressivamente a ulcerar. A dor é em geral muito importante com necessidade de analgésicos opióides é a manifestação mais comum da mucosite oral e a resolução deste quadro ocorre por volta da recuperação medular. Regimes contendo irradiação de corpo inteiro, bussulfan, etoposide e thiotepa, são mais freqüentemente associados com mucosite. Superinfecção da mucosa oral com fungos, bactérias ou vírus é comum e pode influenciar na severidade e na duração da mucosite. Espécies de cândida e vírus do herpes simples são os patógenos mais comumente isolados em pacientes com mucosite prolongada.
5.1.6. Pele:irradiação de corpo inteiro e a maioria dos quimioterápicos podem causar toxicidade cutânea. Eritema generalizado e hiperpigmentação da pele é comum em pacientes recebendo altas doses de radioterapia. Drogas citotóxicas com significante toxicidade cutânea são citosina arabinosídeo, thiotepa, BCNU, bussulfan e etoposide. Biópsias de pele demonstram uma variedade de alterações inflamatórias. Em casos severos, o uso de corticóide sistêmico pode ser indicado para a obter controle anti-inflamatório.
5.1.7. Irradiação de corpo inteiro:os efeitos colaterais agudos mais importantes são náuseas e vômitos. Com menor freqüência pode-se observar síncope, edema das glândulas salivares e fadiga.
5.2 Complicações relacionadas à infusão de células tronco ou medula óssea:são pouco comuns, podendo ocorrer micro-êmbolos pulmonares, reações alérgicas, hemólise por incompatibilidade ABO e sobrecarga de volume.
5.3 Doença enxerto contra hospedeiro (DECH):a identidade imunológica de um indivíduo é expressada por proteínas da superfície celular codificadas pelo sistema de histocompatibilidade; que nos humanos é denominado de H.L.A. (Human Leucocyte Antigen). Através destas proteínas, o sistema imune reconhece tecidos invasores e os destrói, mecanismo pelo qual ocorre a reação do hospedeiro contra o enxerto em tecidos transplantados. No transplante de medula óssea alogênico, ocorre o inverso, o tecido transplantado em questão, imunológicamente competente, pode reconhecer o hospedeiro como "proteínas invasoras" e iniciar a reação enxerto contra hospedeiro.
Em 1966, Billingham postulou que, para haver doença enxerto contra hospedeiro, três requisitos devem ser preenchidos:
O enxerto deve conter células imunológicamente competentes ( linfócitos T ).
O receptor deve expressar antígenos teciduais que não estão presentes no doador do transplante.
O receptor deve ser incapaz de realizar uma resposta imune para destruir as células transplantadas. A doença enxerto contra hospedeiro pode ser observada em formas clínico-patológicas: aguda e crônica
5.3.1. DECH aguda:a maioria dos transplantes de medula óssea alogênicos, sem profilaxia imunossupressora, desenvolverão DECH.DECH aguda pode ocorrer entre os primeiros dias até dois meses após o transplante. A incidência varia de 10 a 80% dependendo do grau de histocompatibilidade, número de células T no enxerto, idade do paciente e regime profilático. Os órgãos mais acometidos são pele, intestino e fígado. DECH aguda ocorre primeiro e mais comumente na pele, caracterizando-se por:
Rash máculopapular pruriginoso inicialmente nas palmas das mãos, plantas dos pés e orelhas,
Freqüentemente progride como eritrodermia em todo corpo com formação de bolhas e descamação em casos severos.
Manifestações hepáticas e gastrointestinais geralmente aparecem mais tarde e raramente representam o primeiro sinal de DECH. Os sintomas intestinais constituem, inicialmente, anorexia, náuseas e vômitos, que podem progredir para diarréia (freqüentemente sanguinolenta), dor abdominal e até íleo paralítico. DECH hepática é caracterizada por hiperbilirrubinemia, aumento da fosfatase alcalina e aminotransferases, alterações da coagulação e, em casos mais severos, falência hepática.Patologicamente, DECH aguda caracteriza-se por dano epitelial seletivo dos órgãos alvo:
A epiderme e seus folículos são danificados e até destruídos,
Ductos biliares menores são profundamente afetados com ruptura segmentar,
A destruição das criptas intestinais resulta em ulcerações mucosas que podem ser localizadas ou difusas.A gravidade depende da graduação da DECH, graus I e II apresentam baixa morbidade, e graus III e IV, a mortalidade é aproximadamente 100%.
Estagiamento Clínico de DECH

Pele
Fígado
Intestino
+
Eritema máculopapilar<25%>1500ml/dia
++++
Descamaçãoe bolha
Bilirrubina>15mg/dl
Dor ou íleo
*SAC: superfície de área corpórea.
Graduação Clínica de DECH
Graduação
Estágio
DanoFuncional
Pele
Fígado
Intestino
0 (nenhum)
0
0
0
0
I (leve)
+ a ++
0
0
0
II (moderado)
+ a +++
+
+
+
II (severo)
++ a +++
++ a +++
++ a +++
++
IV (risco de vida)
++ a ++++
++ a ++++
++ a ++++
+++
5.3.2. DECH crônica:foi inicialmente definida como síndrome da DECH presente 100 dias depois do transplante de medula óssea, porém pode ser observada após 40 a 50 dias do transplante. Sua incidência varia de 30 a 60%. DECH crônica pode ser limitada ou extensa, de acordo com os seguintes critérios:
Tipo deDoença
Extensão da Doença
Limitada
Envolvimento localizado da pele, disfunção hepática, ou ambos
Extensa
Envolvimento generalizado da pele,Envolvimento localizado da pele oudisfunção hepática associadoa a um dos seguintes:
Hepatite crônica agressiva, necrose em ponte ou cirrose,
Acometimento ocular,
Envolvimento de glândulas salivares,
Envolvimento das mucosas (biópsia de lábio)
Envolvimento de outros órgãos alvo.
Os órgãos mais acometidos são: pele (80%), fígado (50%), olhos (30%), intestino (30%) e boca (80%). DECH crônica em pele pode se apresentar como líquen plano, placas, dermatites pápuloescamosas, descamações, despigmentações e vitiligo. Destruição dos anexos podem levar à alopécia e onicodisplasia. As formas mais severas podem se assemelhar à esclerodermia.DECH crônica hepática freqüentemente lembra a aguda e raramente evolui para cirrose.Mucosite severa na cavidade oral e esôfago podem resultar em perda de peso e desnutrição. O envolvimento gastrointestinal é freqüente.DECH crônica pode provocar uma destruição linfocítica das glândulas exócrinas, causando atrofia e secura das superfícies mucosas, geralmente acometendo olhos, boca, vias aéreas, pele e esôfago.O sistema hematopoético também pode ser atingido e trombocitopenia é um fator prognóstico desfavorável.Características patológicas:
Sistema imune: involução do epitélio tímico, depleção de linfócitos e ausência de centros germinativos secundários em linfonodos.
Pele: atrofia da epiderme (alterações características de líquen plano), esclerose da derme e fibrose da epiderme.
Gastrointestinal: processos inflamatórios localizados nas mucosas e formações severas em esôfago e intestino delgado.
Fígado: semelhante à DECH aguda, porém mais intensa, com alterações crônicas tais como obliteração dos ductos biliares e colestase hépatocelular.
Bronquiolite obliterante semelhante à rejeição do transplante pulmonar, são geralmente consideradas como uma manifestação de DECH crônica embora sua patogênese seja controversa.
O seguimento da DECH crônica pode ser determinado por preditores desfavoráveis: ataque progressivo, alterações liquenóides da pele, níveis elevados de bilirrubinas, trombocitopenia persistente e falência de resposta à terapia por 9 meses.Pacientes com nenhum destes fatores, 70% são esperados sobreviver, comparados com 20% de sobrevida nos pacientes que apresentam 2 ou mais fatores de risco.
5.3.4. DECH em transplante singênico:são geralmente autolimitadas, afetam predominantemente pele. Embora o grau de severidade possa ser 2 ou 3, geralmente é rapidamente resolvido com administração de glicocorticóides sem risco de vida.
5.3.5. Profilaxia e tratamento da DECH:para melhor entendimento da terapêutica adotada, é importante lembrar que basicamente a DECH é divida em duas fases:
Fase aferente: os tecidos do hospedeiro ativam os linfócitos T do doador e as citoquinas envolvidas são a interleucina 1 e 2.
Fase eferente: proliferação clonal dos linfócitos T, recrutamento de células adicionais e ataque às células alvo. Baseado nestes princípios imunofisiopatológicos, a profilaxia tem como objetivo combater a fase aferente. Existem duas estratégias:
Bloqueio da ativação dos linfócitos T por meio de glicocorticóides, ciclosporina e methotrexate sendo que as duas últimas drogas compõem a associação profilática mais difundida.
Remoção dos linfócitos T da medula óssea a ser infundida; através de método físico ou através de anticorpos monoclonais contra células T.
Esta estratégia resulta em redução substancial na incidência e severidade da DECH. Infelizmente, o uso de medula óssea com depleção de linfócitos T é associada com taxas mais altas de falência do enxerto e uma incidência aumentada de recidiva de alguns tipos de leucemia, particularmente LMC; este fato parece estar relacionado ao efeito enxerto contra leucemia.O tratamento da DECH aguda consiste basicamente no uso de corticoesteróides e suporte clínico. Outras modalidades terapêuticas como globulina anti-timócitos, ciclosporina, anticorpos monoclonais (anti CD3 e anti interleucina 2), tem sido utilizados somente para doenças esteróide-resistentes. A resposta inicial gira em torno de 20 a 80% com 15 a 60% de resposta completa. O tratamento de suporte consiste em prevenir ou limitar a exposição a organismos infecciosos. Lesões cutâneas "abertas" devem ser abordadas como queimaduras graves e conjuntivites severas podem necessitar de tratamento tópico. No envolvimento gastrointestinal, o uso de antibióticos não absorvidos, nutrição parenteral e reposição hídrica são úteis.Os pacientes podem se beneficiar de antibioticoterapia profilática e antifúngicos.
O tratamento da DECH crônica consiste no uso de corticosteróides, sendo a prednisona a droga de eleição. Talidomida e hidroxicloroquina são drogas que parecem efetivas tanto na profilaxia com no tratamento da DECH.
5.4 Doença venoclusiva (VOD):A doença venoclusiva é uma síndrome clínica caracterizada por icterícia, hepatomegalia e retenção de líquidos (ganho de peso). É uma patologia relacionada à toxicidade hepática pós-condicionamento e geralmente ocorre nas primeiras semanas após o transplante. Cerca de 10 a 60% dos pacientes evoluem com esta complicação. Esta síndrome é decorrente do dano das células endoteliais, sinusóides e hepatócitos ao redor das vênulas hepáticas terminais. Pode variar em severidade, de leve e reversível à fatal, associada com falência de múltiplos órgãos. O diagnóstico é geralmente clínico pela tríade icterícia, hepatomegalia e ganho de peso e ocorre cerca de 8 a 10 dias após o final do condicionamento. Ocasionalmente, dor no hipocôndrio direito ocorre devido à distensão da cápsula hepática e simultaneamente, observa-se retenção de sódio com resultante ganho de peso que está relacionado ao desenvolvimento de hipertensão intrassinuisoidal devido à obstrução do fluxo sangüíneo hepático. Hiperbilirrubinemia é mais tardia, edema periférico ocorre em 60% e ascite em 20% dos casos.Deve ser feito diagnóstico diferencial com infiltração fúngica, DECH hiperaguda, injúrias hepáticas causadas por outras medicações e colangite lenta. A incidência de VOD severa é maior em regimes de condicionamento contendo irradiação de corpo inteiro e ciclofosfamida (CY) e BCV (BCNU, CY e etoposide). Regimes com bussulfam também têm sido associados com alta incidência de VOD. Hepatite pré transplante, febre, resposta inflamatória durante a administração da quimioterapia e infusão de medula de doador com HLA não totalmente compatível, são os fatores de risco de VOD mais importantes.O tratamento é primariamente de suporte, visando evitar balanço hídrico muito positivo, se necessário devem ser utilizados diuréticos. Dado à evidência de que fatores de coagulação são depositados no espaço subendotelial das vênulas danificadas, trombólise tem sido proposta e estudos não controlados têm demonstrados que o ativador do plasminogênio tecidual recombinante (RTPA) e heparina podem ser efetivos.A infusão de prostraglandina E1 que tem efeito vasodilatador e antitrombótico, parece ser também efetiva no tratamento de VOD.
6. Complicações tardias do transplante de medula óssea
A partir dos anos 80, a sobrevida dos pacientes que receberam transplante de medula óssea vem aumentando.Conseqüentemente, a importância dos efeitos tardios relacionados ao transplante de medula óssea vem ganhando destaque, principalmente em pacientes pediátricos. Os regimes de condicionamento com irradiação de corpo inteiro e quimioterapia com agentes alquilantes são associados com um risco aumentado de complicações malígnas e não malígnas.
6.1 Crescimento e desenvolvimento:retardamento do crescimento é um problema comum em crianças irradiadas. A produção de GH é reduzida em 90% das crianças onde a radioterapia craniana foi incluída, comparado com 40% daquelas que não receberam radioterapia craniana pré transplante.Puberdade é retardada ou ausente em crianças irradiadas. Somente uma minoria das meninas atingem a menarca espontaneamente, a maioria necessita de reposição de hormônios femininos. Em contraste, os meninos geralmente recuperam a função das células de Leydig com produção de testosterona. O desenvolvimento das características sexuais secundárias é atrasado pela presença de DECH crônica.
6.2 Função gonadal e reprodutiva pós-puberal:a função gonadal em pacientes receptores de transplante é deteriorada pelo efeito direto da químioterapia e radiação nas gônadas. Todas as mulheres irradiadas desenvolvem falência ovariana primária e menos que 10% apresentam recuperação entre 3 e 7 anos. Espermatogênese é persistentemente ausente na maioria dos homens irradiados, mas a fertilidade pode ocorrer vários anos depois.Anormalidades tireoideanas são observadas em cerca de 40% dos paciente transplantados, tanto hipo como hipertireoidismo.
6.3 Função pulmonar:disfunções respiratórias não são raras em pacientes transplantados. As patologias mais comuns são pneumonite intersticial de início tardio e bronquiolite obliterante. As alterações restritivas mais severas ocorrem em pacientes com pneumonite intersticial prévia. Drogas, radioterapia e DECH crônica podem contribuir na patogênese.
6.4 Função músculoesqueléticas:miosites, monoartrites ou poliartrites podem ocorrer em pacientes com DECH crônica. Distrofia ou atrofia muscular pode ser resultado de DECH crônica ou uso de corticóides por tempo prolongado.Doença óssea: cerca de 10% dos pacientes transplantados evoluem com osteonecrose asséptica. Osteoporose é comumente detectada seguida de fraturas patológicas, pode estar relacionada a menopausa precoce pós transplante, DECH crônica e uso de corticóide por tempo prolongado.Função neurológica: polineuropatia é ocasionalmente vista nos pacientes transplantados, disfunções dos nervos periféricos são geralmente associadas à infecção por herpes zoster. Uso de ciclosporina, onde o paciente apresenta disfunção hepática, pode causar tonturas, confusão mental e síndromes radiculares e cerebelares.Leucoencéfalopatia multifocal tem sido observadas em crianças.
6.5 Anormalidades oftalmológicas:cerca de 80% dos pacientes que receberam irradiação de corpo inteiro em dose única, desenvolvem catarata em 6 anos, entretanto, somente 20% dos pacientes que receberam irradiação de corpo inteiro em doses fracionadas ou dose única baixa. Ceratoconjuntivite crônica, candidíase, CMV e outros patógenos podem provocar coriorretinite.
6.6 Aparelho urinário:deterioração da função glomerular persistente é observada em alguns pacientes. Insuficiência renal de início tardio com anemia, hipertensão e retenção de fluídos pode ocorrer. Cistite hemorrágica tardia e câncer de bexiga têm sido descritos.
6.7 Neoplasias malígnas secundárias:doença malígna primária, quimioterapia, radioterapia e imunossupressão, são condições que podem aumentar o risco de neoplasias secundárias. Em vários estudos, foi observado que as incidências de linfomas não Hodgkin, leucemias, glioblastoma multiforme e carcinoma hepatocelular, foram significativamente aumentadas.
7. Recuperação do sistema imunológico e hematopoiético após transplante de medula óssea
Com o regime de condicionamento, o paciente perde seu sistema linfo-hematopoiético. A infusão de medula óssea fornece um novo sistema imune e hematopoiético.O tempo de recuperação é variável, leucócitos geralmente reaparecem em 2 a 3 semanas. Os números de neutrófilos aumentam mais rapidamente que os linfócitos. Reticulócitos seguem o mesmo padrão dos leucócitos. A recuperação plaquetária é a mais lenta. A celularidade da medula óssea geralmente é hipocelular nos 2 a 3 meses pós transplante. Normalização é observada em torno do 3o a 6o mês pós transplante.A função oxidativa dos neutrófilos é normalizada rapidamente, porém a quimiotaxia permanece reduzida por vários meses.Fatores que influenciam para neutropenia após a enxertia são ocorrência de DECH, infecções (particularmente viral), uso de drogas mielossupressoras incluindo methotrexate, cotrimoxazol e ganciclovir.
Incompatibilidade ABO tem pouca ou nenhuma influência na taxa de recuperação leucocitária e plaquetária, porém a reconstituição eritrocitária é atrasada. O uso de células tronco periféricas proporciona uma enxertia mais rápida que quando utilizamos células tronco provenientes de medula óssea. A falha de enxerto precoce ocorre em 1% dos transplantes de medula óssea para leucemias condicionados com irradiação de corpo inteiro e ciclofosfamida. A incidência de falência de enxerto parece estar relacionada com o grau de disparidade do HLA.Fatores estimulantes de colônias de granulócitos tem mostrado acelerar a recuperação dos granulócitos, assim como fator estimulante de colonias de granulócitos e monócitos, proporcionando uma redução no tempo de internação, incidência de febre e uso de antibióticos.
A contagem de linfócitos totais retorna ao normal ao redor de 12 semanas. Porém, linfócitos T4 permanecem em taxas reduzidas entre 6 e 12 semanas, enquanto que os linfócitos T8 retornam rapidamente aos valores normais e, freqüentemente, permanecem elevados por longo tempo. Há assim uma inversão característica na relação CD4:CD8 visto em TMO alogênicos, autólogos e singênicos.O número total de células B retorna ao normal após um mês de TMO. As concentrações séricas de imunoglobulinas IgG e IgM retornam ao normal aproximadamente 9 meses pós transplante.DECH aguda ou crônica e uso de drogas imunossupressoras são fatores que lentificam a recuperação imunológica.Devido à recuperação lenta da imunidade após TMO, vacinação convencional com vírus vivo ou atenuado não é recomendada.Entretanto, tem sido descrito a eficácia e segurança do uso de vacinas com vírus atenuados para sarampo, parotidite e rubéola.
8. Infecções no transplante de medula óssea
As infeccções são as maiores causas de morbidade e mortalidade seguido à quimioterapia de alta dose com ou sem transplante de medula óssea (TMO).A medula óssea é o órgão mais lesado com quimioterapia intensiva e a granulocitopenia ocorre secundariamente a este dano, o que predispõe estes pacientes ao desenvolvimento de infecções severas. É observado que o nível de granulocitopenia determina o risco dessas infecções. O dano a outros órgãos, secundário à doença ou ao tratamento com terapia intensiva em conjunto com granulocitopenia resulta em sítios, onde bactérias e fungos podem não só causar infecções localizadas, mas também servir de entrada na circulação sangüínea, levando à bacteremias e fungemias. Com a ausência de granulócitos e sem antibioticoterapia apropriada, a bacteremia e fungemia levam a choque séptico e morte.
FATORES DE RISCO:As áreas mais propensas à infecção em granulocitopênicos são:
Trato gastrointestinal incluindo cavidade oral,
Trato respiratório,
Pele.
Os candidatos a este procedimento devem ser submetidos a exame odontológico antes de iniciar tratamento, pois a doença periodontal, pode ser um sitio de infecção quando a granulocitopenia se desenvolve.A maioria dos compostos usados causam toxicidade mucosa e a perda da integridade dessa barreira, resulta em sítio de infecção e a mucosite pode ser potencializada pela reativação do vírus herpes simples.A mucosa do trato gastrointestinal também é atingida e este dano leva a sintomas como dor torácica com esofagite, diarréia, cólicas abdominais com lesão no esôfago, intestino delgado e grosso. O tempo é coincidente entre o dano da medula óssea e mucosa. A área perianal também é sitio frequente de infecção.Geralmente os pacientes que recebem quimioterapia em alta dose com ou sem TMO, possuem cateter de longa duração como Hickman, Broviac ou Groschong, que facilitam a administração de quimioterapia, antibióticos, hemoderivados, fluídos e outras terapias de suporte. O número de venopunções e o risco de infecção de pele porém, cria um sítio potencial de infecção.Sinais de hiperemia e dor no sitio da saída ou túnel do cateter pode ser fonte de infecção, associada com bacteremias.
O trato respiratório pode ser outro sitio de infecção e a sinusite não é incomum nestes pacientes. Dessa forma, deve-se fazer rotineiramente tomografia de seios da face antes do TMO, para evitar posterior avaliação de sitio de infecção.Os pulmões são também atingidos, pois alterações na produção de muco e na função ciliar, aumentam o risco de infecções. Dessa forma os pacientes que recebem quimioterapia intensiva são de risco para infecção não só pela supressão da medula óssea e granulocitopenia, mas por alterações nos mecanismos de imunidade celular e humoral.

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Considerações Gerais


Anemia é um sintoma-sinal originado por vários distúrbios orgânicos subjacentes. Não é, portanto, uma doença em si, mas consequência de alterações que comprometem o binômio hemácia-hemoglobina. De modo simplificado, pode-se dizer que em qualquer tipo de anemia existe déficit de hemoglobina e/ou de hemácias circulantes. Classificação simplificada de anemias pode ser vista no Quadro 1.


A classificação apresentada é bastante incompleta, frente às longas listas de causas de anemias. Na prática, contuda, mais de 90% das anemias têm como origem a deficiência de ferro. Se o médico estiver atento em busca de anemia, e sem rigores estatísticos, a taxa de prevalência anual situa-se entre 1-6/1000 para homens e 250-300/1000 para mulheres. As mulheres são alvo maior de anemia, geralmente entre os 20 e 50 anos, por deficiência de ferro, seja por ingesta deficiente, perda excessiva (menstruação) ou aumento de demanda (gestação).
Em ambos os sexos, a incidência de anemia aumenta a partir de 60 anos, e ainda por deficiência de ferro. Nesses casos, embora a carência de ingesta ainda se faça presente, os sangramentos inaparentes (trato gastrointestinal principalmente) devidos a neoplasias e drogas (aspirina, anti-inflamatórios), assumem importante papel na origem da anemia. Situação nem sempre fácil de diferenciação é a anemia na infância -se "fisiológica" ou "não-fisiológica". Investigação e acompanhamento cuidadosos são essenciais para identificar o problema.

Bases Fisiopatológicas


As bases fisiopatológicas gerais das anemias relacionam-se com a hemácia e a hemoglobina, seja individualmente ou em conjunto. Assim, os principais fatores que determinam anemia são: perda total de sangue, diminuição da eritropoiese e aumento da destruição das hemácias (hemólise).
No que diz respeito à diminuição da eritropoiese, seus determinantes classificam-se em: a) deficiência de fatores essenciais à eritropoiese normal, com destaque para o ferro, a vitamina B12 e o ácido fólico; b) insuficiência da medula óssea, denominada aplasia medular ou anemia aplástica. Este tipo de anemia caracteriza-se pelo compremetimento da célula primordial multipotente; como esta é precursora, além das hemácias, leucócitos e plaquetas também deixam de ser produzidos, e o resultado é pancitopenia. São classificadas em idiopática (constitucional - anemia de Fanconi - e adquirida) e secundária (drogas, radiação, infecções, fatores imunológicos, neoplasias, hemoglobinúria paroxística noturna etc).
As anemias por destruição excessiva das hemácias - anemias hemolíticas - são grupadas em duas categorias:
a) intracorpusculares - devidas a anormalidade na membrana (esferocitose hereditária, eliptocitose e hemoglobinúria paroxística noturna), defeito da hemoglobina (anemia falciforme, talassemia) e defeito enzimático celular (deficiência de glicose 6 - fosfato desidrogenase - G6PD);b) extracorpusculares - agentes físicos (próteses valvares cardíacas) e químicos (benzeno, anilinas), causas imunológicas (eritroblastose fetal, transfusão incompatível, neoplasia, colagenoses etc), malária etc..
Em qualquer tipo de anemia, o ponto final comum é a diminuição da capacidade de transporte de oxigênio para os tecidos, determinando hipóxia celular. A fisiopatologia dos sintomas e sinais dependerá, basicamente, da velocidade de instalação, da magnitude, da eficiência dos mecanismos compensadores e das necessidades individuais de oxigênio.
Praticamente, duas situações se apresentam: a) se a instalação da anemia é gradual, a volemia é mantida e os sintomas e sinais predominantes são os de hipóxia; assim, anemias crônicas em pessoas hígidas são assintomáticas com níveis de hemoglobina de até 7,5g%; abaixo de 7,5g% e até 2,5g%, surgem dispnéia de esforço e de repouso e abaixo de 2,5g% instala-se insuficiência cardíaca; b) se a instalação é aguda, com perdas de 30% ou mais do número de hemácias, sobrevem hipovolemia e choque.

Aspectos Clínicos
Na maioria das vezes, e nas anemias de instalação lenta, o quadro clínico é silencioso e amiúde surpreendente. A atenção do médico deve ser despertada na presença de palidez, fadiga, desatenção, depressão, dispnéia, palpitação e mal-estar geral. Todos, contudo, são inespecíficos. A seguir destacam-se os dados fundamentais da história clínica e de exame físico que merecem investigação sistemática.
História Clínica - as anemias de aparecimento agudo sugerem hemorragia ou hemólise; estas, quase sempre, são sintomáticas, surpreendendo o paciente e familiares. As anemias de curso crônico ou de episódios recorrentes ao longo de anos, apontam para o diagnóstico de doença hereditária; anemias de aparecimento recente indicam doença adquirida. Anemia insidiosa e de desenvolvimento gradual é compatível com diminuição da eritropoiese, seja por deficiência de fatores essenciais, seja por insuficiência medular.
Na anamnese deve-se investigar sobre: dieta, medicamentos (os que produzem sangramento, hemólise e depressão medular), uso de álcool (deficiência de ácido fólico), vida menstrual (mulheres que perdem 480ml de sangue por menstruação, perdem 200mg de ferro), cirurgias do trato gastrointestinal (gastrectomias, ressecções e/ou anastomoses jejuno-ileais), síndromes disabsortivas, dores ósseas e abdominais (hemólise), sangramentos (melena). Não descuidar da história familial, investigando a ocorrência de anemia, icterícia, esplenectomia, litíase biliar e ulcerações cutâneas (perna). Em crianças, a perversão do apetite (comer terra, barro, tijolo) pode ser indicativa de anemia ferropositiva (ancilostomíase). Considerar aspectos étnicos, como raça negra (anemia falciforme), origem ou ascendentes ligados a países do Mar Mediterrâneo (talassemias).
Exame Físico - em que pses indispensável, muitas vezes o exame físico não esclarece a origem da anemia. Algumas associações podem revelar pistas, tais como:
Palidez + icterícia - anemia hemolítica
Palidez + petéquias/equimoses - anemia aplástica
Palidez + esplenomegalia - talassemia.
Palidez + icterícia + úlcera de perna - anemia falciforme
Palidez + glossite + alteração da propriocepção - anemia perniciosa
Palidez + glossite + celoníquia (unhas em colher) - anemia ferropriva crônica As associações apresentadas não devem ser encaradas com rigidez, pois muitas outras causas estão implicadas. Em pacientes idosos, a suspeita de anemia pode ser revelada pelo aparecimento de crises de angina do peito. O exame clínico deve ser acurado na busca de linfonodomegalias; o exame do abdome é precioso na identificação de visceromegalias (fígado e baço) e de outras tumorações abdominais (especialmente estômago e cólons).
O clínico deve ter em mente quatro perguntas fundamentais no rastreamento diagnóstico das anemias. Existe deficiência de ferro? Existe megaloblastose? Há evidências de hemólise? Há suspeitas de insuficiência medular (aplasia)?

Investigação e Achados Complementares
O diagnóstico clínico puro de anemia é desejável, porém perigoso. Pesquisar e identificar a causa do sinal-anemia é fundamental. O primeiro exame complementar a ser solicitado é o hemograma completo, tendo em vista que contagem e morfologia leucocitária podem auxiliar no diagnóstico.
Em relação à série vermelha, convém lembrar que as anemias também são, classicamente, agrupadas morfologicamente, como segue:
Anemias normocíticas - volume globular (corpuscular) médio entre 82 a 96u3 - perda súbita de sangue, hemólise e aplasia medular.
Anemia macrocíticas - volume globular médio superior a 96u3 - anemia megaloblásticas (perniciosa e por deficiência de ácido fólico).
Anemias hipocrômicas (microcíticas) - hemoglobina globular média inferior a 27 uug - associdas à carência de ferro.As alterações de tamanho (anisocitose) e forma (poicilocitose) e inclusões citoplasmáticas podem, se analisadas por profissionais experientes, firmar diagnóstico etiológico da anemia. A análise numérica e morfológica de leucócitos e plaquetas pode complementar o diagnóstico de anemia. Assim, e como já salientado, leucopenia e plaquetopenia, associadas à anemia, sugerem aplasia medular. Leucócitos imaturos podem identificar vários tipos de leucemias, estas geralmente acompanhadas de anemia (especialmente as agudas).A quantificação de reticulócitos, normalmente encontrados no esfregaço de sangue periférico entre 30.000 a 80.000 por mm3, espelha a taxa de formação de hemácias. Contagens elevadas indicam liberação prematura dos reticulócitos da medula, ou aumento na formação de hemácias. Contagens baixas, em presença de anemia, apontam para insuficiência medular (aplasia). Importante salientar que reticulocitose só ocorre de 5 a 7 dias após hemólise ou hemorragia aguda.
Caso o hemograma não esclareça nem tipo nem causa de anemia, outros exames adicionais serão indicados. Nesse momento, sobressai o tirocínio clínico, pois que alguns exames são complexos e dispendiosos. A seguir destacam-se alguns deles.
Dosagem do ferro sérico, capacidade de ligação do ferro, dosagem de ferritina.
Dosagem sérica de Vitamina B12 e ácido fólico - indicada nas anemias megaloblásticas para identificar o fator deficitário.
Análise de material colhido da medula óssea - punção aspirativa e biópsia medular são os métodos disponíveis. O material de biópsia oferece maior precisão diagnóstica, visto que alguns elementos celulares não aparecem no aspirado. A biópsia é imprescindível no estudo das anemias por insuficiência medular, os achados mais relevantes consistem em fibrose e atrofia gordurosa medulares. Colorações especiais (de Pearls) permitem avaliar a presença de ferro intra e extracitoplasmáticos passível de correlação com a dosagem de ferritina sérica (ferro de depósito).
Eletroforese de hemoglobina - identifica e quantifica hemoglobinas anormais - indispensáveis na anemia falciforme, talassemias e outras hemoglobinopatias.
Teste de sobrevida das hemácias - realizado com cromo radioativo (Cr51)
Teste de Coombs - o teste direto demonstra a presença de anticorpos aderidos às hemácias e o indireto identifica anticorpos livres na corrente circulatória. As anemias hemolíticas extracorpusculares frequentemente se associam com anticorpos anti-eritrocitários (Teste de Coombs direto positivo).
Outros exames de sangue - dosagem das bilirrubinas (com aumento da bilirrubina não-conjugada nas hemólises), uréia e creatinina (insuficiência renal), desidrogenase lática (aumentada nas anemias megaloblásticas), teste de falsização (anemia falciforme), teste de fragilidade osmótica (anemias por defeito intracorpuscular), dosagem de haptoglobina (anemia por defeito extracorpuscular), teste de Ham (hemoglobinúria paroxística noturna).
Exame de urina - pesquisa a dosagem de urubilinogênio, hemoglobina e hemossiderina no sedimento urinário.
Exame radiológico - as seguintes alterações mais comuns auxiliam no diagnóstico etiológico: demonstração de metástases ósseas (substituição de tecido medular por tecido neoplásico); mieloesclerose - aumento da densidade óssea - substituição do tecido medular por fibrose, lesões osteolíticas em saca-bocado - típcas de mieloma múltiplo; evidência de timoma (associado a déficit de tecido eritróide); diminuição da densidade óssea - vértebras de peixe e crânio em escova, acompanhando as anemias hemolíticas de longo curso (anemia falciforme e talassemias); exames radiográficos do trato gastrointestinal na busca de causas que produzam sangramento (ulcerações, tumores).
Exames endoscópicos e outros - as endoscopias digestivas (altas e baixas) são auxílio valioso na identificação de causa e sede de sangramentos; a histeroscopia é fundamental nas hemorragias ginecológicas; o exame de sangue oculto nas fezes é útil no acompanhemento dos sangramentos digestivos; o exame parasitológico de fezes é indispensável em nosso meio na identificação de parasitoses intestinais.

HEMOPOESE E ESTRUTURA DA MEDULA ÓSSEA

HEMOPOESE E ESTRUTURA DA MEDULA ÓSSEA
Prof. Dr. José Vassallo


1. Desenvolvimento embrionário


- 3ª semana de gestação: ilhotas sangüíneas, no saco vitelino - 3º mês: migração destas células primordiais para o fígado – pouco depois, ocorre hemopoese também no baço, timo, linfonodos - 6º mês: início do período medular - 7-8º mês: período hepatoesplênico-tímico chega ao seu ponto mínimo.


2. Ao nascimento


· Há hemopoese em praticamente todos os ossos do corpo.
· Hemopoese residual ou nula no fígado e baço; os órgãos recuperarão a capacidade hemopoética no adulto, em caso de necessidade (situações patológicas), com exceção do timo.


3. Desenvolvimento da hemopoese na vida extra-embrionária


- 4 anos de idade: começam a aparecer adipócitos na medula óssea (MO) - criança: começa a haver redução da hemopoese nos ossos longos e, no adulto, esta permanece apenas nos ossos chatos (crânio, vértebras, costelas, esterno, osso ilíaco); a hemopoese volta a ocorrer em situações patológicas - adulto maduro: cerca de 1/3 de tecido adiposo e 2/3 de hemopoético - após 7ª década: a hemopoese decai e ocupa de ½ a 1/3 do volume medular


COMPONENTES DA MEDULA ÓSSEA


1. Células progenitoras, totipotentes ou “stem cells”: são precursores comuns aos elementos hemopoéticos presentes na medula óssea e que podem circular no sangue periférico. As células circulantes alojam-se na intimidade das células estromais da medula óssea (fibroblastos, macrófagos, células endoteliais, adipócitos) através de um mecanismo de tropismo a esse meio ambiente, dado por moléculas de adesão presentes em sua superfície. Morfologicamente, não podem ser individualizadas, por serem semelhantes a linfócitos. Dão origem aos precursores de todas as células sangüíneas, através da formação de precursores tronco para estas séries: um precursor das séries granulocítica/ eritróide/ monocítica/ megacariocítica (GEMM) e um precursor para a série linfóide, que depois se diferenciará em precursores B e T. O precursor GEMM originará os precursores para cada uma das séries hemopoéticas, como a unidade formadora de colônia eritroblástica (CFU-E) e a unidade formadora de colônia granulocítica e monocítica (CFU-GM). A diferenciação das células troncos em cada um dos componentes se dá através de fatores de crescimento, produzidos por órgãos como o fígado e os rins, obedecendo a estímulos do meio. Por exemplo, a eritropoetina (EPO) é produzida no rim quando há baixa concentração de O2 e estimula a diferenciação da célula totipotente para CFU-E. Fatores como a IL-1 e o TNF (fator de necrose tumoral) agem sobre células estromais da medula, estimulando-as a produzirem o fator de estímulo à formação de colônias granulocíticas (G-CSF) e granulocíticas/ macrofágicas (GM-CSF). Os fatores de crescimento podem agir na diferenciação e na regulação do crescimento de células mais maduras, através da inibição da apoptose. Estes fatores (EPO, G-CSF, GM-CSF) são usados na prática clínica para estimular a produção em casos de produção ineficaz pela medula.


2. Série eritróide: a produção de elementos precursores desta série (proeritroblastos ou pronormoblastos) se dá através do estímulo da eritropoetina, produzida principalmente (90%) em células peritubulares renais (também no fígado e outros órgãos), quando ocorre baixa na tensão de O2. As células mais imaturas apresentam alta síntese protéica (hemoglobina), enquanto as mais maduras vão adquirindo ferro e, por fim, perdem os núcleos e originam as hemácias. O tipo de hemoglobina varia de acordo com a fase da vida: na vida fetal precoce, surgem as hemoglobinas embrionárias; na fetal tardia surge a hemoglobina fetal (constituída por 2 cadeias a e duas g); aos 3-6 meses de vida ocorre a conversão da hemoglobina para a adulta, HbA, constituída por duas cadeias a e duas b. A HbF tem maior afinidade para O2 que a HbA. Concentração aumentada de CO2 diminui a afinidade por O2, permitindo a liberação de oxigênio para o tecido. As hemácias sobrevivem cerca de 120 dias na circulação, sendo retiradas pelos macrófagos do sistema reticuloendotelial.


3. Série granulocítica: os elementos mais imaturos reconhecíveis desta série são os promielócitos. Os elementos maduros desta série apresentam grânulos primários (lisossomos) que contêm peroxidases e hidrolases e grânulos secundários que contêm peroxidase, lisozima, fosfatase alcalina e lactoferrina. Os grânulos basófilos contêm ainda histamina e heparina. Estímulos externos, como infecção, febre, inflamação, alergia e trauma, agem sobre as citocinas, favorecendo a produção de fatores de crescimento. Os elementos mais numerosos são os neutrófilos, responsáveis por fagocitose e morte de inúmeros elementos infecciosos. Permanecem na circulação sangüínea por cerca de 10 horas. Os eosinófilos estão associados a processos alérgicos e a infecções parasitárias. Os basófilos são os mais raros, importantes nas reações de hipersensibilidade.


4. Série monocitária: os monócitos circulam de 20-40 horas, quando entram nos tecidos e maturam para macrófagos teciduais. O sistema reticuloendotelial corresponde ao conjunto formado por células derivadas de monócitos e distribuídas pelo corpo, como as células de Kupffer, macrófagos do baço, pulmão, medula óssea, etc. Suas funções são: fagocitose de elementos estranhos e restos celulares, apresentação de antígenos para células linfóides (células reticulares interdigitantes e foliculares), produção de citocinas, que atuam na regulação da hemopoese, inflamação e resposta imune.

5. Série plaquetária: os megacariócitos são células grandes, de núcleos multilobados, cuja proliferação é estimulada pela trombopoetina, produzida principalmente no fígado. O citoplasma dos megacariócitos se fragmenta e é liberado na circulação, originando as plaquetas, importantes no processo de coagulação. Estas circulam por 6-8 dias e são retiradas da circulação pelo sistema reticuloendotelial do baço e pulmão. Sua vida média está reduzida durante tromboses, infecções e hiperesplenismo.


6. Linfócitos: são células relacionadas à resposta imune humoral (B) e celular (T). As células linfóides precursoras maturam para linfócitos B na própria medula óssea e as T no timo. Portanto, estes órgãos são considerados órgãos linfóides primários. Os linfonodos, polpa branca do baço, tecido linfóide das mucosas e pele são órgãos linfóides secundários. Os linfócitos apresentam o maior tempo de sobrevivência, sendo que alguns linfócitos de memória sobrevivem por muitos anos.

AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MEDULAR


A avaliação clínica da hemopoese se dá principalmente através do exame do sangue periférico (hemograma) e do estudo citológico (mielograma) ou histológico (biópsia) da medula óssea.


HEMOGRAMA - VALORES NORMAIS
HEMOGLOBINA
11,5-15,5 g/dL (F); 13,5-17,5 g/dL (M)
HEMÁCIAS
3.9 - 6.000.000 mm3/sangue (F); 4,5-6,500.000 mm3/sangue (M)
RETICULÓCITOS
0,5-3,5% (~ 25-95 x 109 /L )
LEUCÓCITOS
4,0-11.000mm3 de sangue
NEUTRÓFILOS
2,5-7,5 x 109 /L
EOSINÓFILOS
0,04-0,4 x 109 /L
BASÓFILOS
0,01-0,1 x 109 /L
MONÓCITOS
0,2-0,8 x 109 /L
LINFÓCITOS
1,5-3,0 x 109 /L
HEMATÓCRITO
38 - 58%


MIELOGRAMA E BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA
INDICAÇÕES PRINCIPAIS:


a) Citopenia não explicada: anemia, leucopenia, trombocitopenia, ou combinações destas.
b) Suspeita de infiltração medular: carcinoma, leucemia, linfoma, síndromes mieloproliferativas crônicas, mieloma, doenças de depósito (ex.: Gaucher).
c) Suspeita de infecções: leishmaniose, tuberculose.


VANTAGENS DA CITOLOGIA: procedimento mais rápido, coloração praticamente instantânea, visualização de detalhes nucleares e citoplasmáticos (ex.: grânulos), estudo citoquímico para leucemias, obtenção de material para citometria de fluxo e imunofenotipagem de leucemias e processos linfoproliferativos.


VANTAGENS DA BIÓPSIA: avaliação da arquitetura, necrose e fibrose; casos em que não se obtém material citológico (“punção seca” devido a necrose ou fibrose medular); avaliação de pequenos focos de infiltração (ex.: linfomas).


TÉCNICAS UTILIZADAS NA CARACTERIZAÇÃO DE PROCESSOS HEMATOLÓGICOS: a) citoquímica (tipagem de leucemias mielóides) b) imunocitoquímica (tipagem de leucemias e processos linfoproliferativos) c) citometria de fluxo (tipagem de processos linfoproliferativos, leucemias, doença residual mínima) d) citogenética e hibridização in situ fluorescente (FISH): avaliação de alterações cromossômicas em mielodisplasias e leucemias e) método de amplificação pela reação em cadeia da polimerase (PCR): avaliação de defeitos do DNA, estudo das hemoglobinopatias, avaliação da clonalidade em neoplasias linfóides, detecção de doença residual mínima.

Contagem de Reticulócitos e Plaquetas - Técnicas

CONTAGEM DE RETICULÓCITOS



Os reticulócitos são os precursores dos eritrócitos. Contêm no seu interior, restos de material reticular que não apresenta afinidade por um corante comum, sendo que sua visualização somente é possível com corantes supra vitais como é o caso do azul de cresil brilhante.

Material
1. Tubo de ensaio;
2. Lâminas de microscopia;
3. Conta-gotas ou tubo capilar;
4. Banho-Maria a 37 C;
5. Microscópio;
6. Óleo para imersão.

Corante
Azul de cresil brilhante................................................. 1,0g
Citrato de Sódio............................................................ 0,4g
Cloreto de Sódio 0,85% em água q.s.p......................... 100,0 ml

Procedimento
1. No tubo de hemólise colocar duas a 3 gotas da solução corante. Em seguida acrescentar 2 a 3 gotas do sangue colhido por punção venosa com anticoagulante.
2. Misturar e colocar em banho-maria durante 20 minutos.
3. Retirar do banho-maria. Misturar novamente e fazer esfregaços da maneira usual.
4. Secar e examinar ao microscópio sob imersão.
5. Contar mil hemácias, em vários campos microscópicos, anotando o número de reticulócitos encontrados. Expressar o resultado em porcentagem.

Cálculos

Reticulócitos por 1000 hemácias = % de reticulócitos
10

ou

% de Reticulócitos x Hm/mm3 = reticulócito/mm3 de sangue
100

Valores normais
No adulto.............................0,5 a 1,5% ou 25.000 a 75.000/mm3 sangue

Obs: estes valores aparecem discretamente aumentados na gravidez e em recém-nascidos.

Contagem de reticulócitos corrigida
Um paciente com um determinado grau de anemia deve ter a sua contagem de reticulócitos corrigida para que se determine o número de reticulócitos de acordo com o grau de anemia, o que muitas vezes mostra que uma contagem de reticulócitos normal pode estar tendo uma representatividade baixa para o paciente. Veja a técnica e um exemplo:

Porcentagem de reticulócitos x hct do paciente
Hct normal

Sabendo que um hematócrito considerado normal tem valor igual a 45% que representa a porcentagem da parte sólida do sangue e supondo que na contagem convencional a porcentagem de reticulócitos deste paciente tenha dado 1,2% e seu hematócrito 29:

Índice de reticulócitos = 1,2 x 29 = 0,77
45

O que parecia uma contagem normal igual a 1,2% de reticulócitos passou a ser uma contagem abaixo do normal.


A CONTAGEM DE RETICULÓCITOS É O MÉTODO MAIS SIMPLES PARA ESTUDO DA FUNÇÃO ERITROPOÉTICA

CAUSAS DE RETICULOCITOSES

1. Esferocitose
2. Drepanocitose
3. Eritroblastose Fetal
4. Anemia aguda pós-hemorrágica
5. Anemia hemolítica autoimune adquirida
6. Hemoglobinúria Paroxística noturna
7. Resposta terapêutica satisfatória nas anemias carenciais

CAUSAS DE RETICULOPENIAS

1. Anemia Aplástica
2. Crise aplástica de anemia hemolítica
3. Anemias Megaloblásticas

A Reticulocitose é um bom índice da resposta terapêutica das anemias por carência de fatores hematopoéticos.
Uma anemia ferropriva responde à administração de ferro com reticulocitose até a sua inteira correção.
Reticulocitose na ausência de perdas sanguíneas ou tratamento de estados carenciais com ferro, folatos ou vitamina B12 é bastante indicativo de hemólise.


CONTAGEM DE PLAQUETAS


Devido ao seu pequeno tamanho, sua tendência em aderir a superfícies estranhas ao endotélio vascular e sua rápida desintegração, a contagem de plaquetas torna-se problemática por qualquer método. A exatidão nas contagens requer experiência e cuidadosa atenção aos detalhes.
As plaquetas são contadas por métodos diretos e indiretos. Nos métodos diretos elas são visualizadas em uma diluição de sangue e contadas na câmara de Neubauer através da microscopia ótica comum. Um método direto bastante usado e aconselhado é o método de Rees-Ecker.

Método de Ress-Ecker

No sangue convenientemente diluído, as plaquetas são contadas por microscopia ótica comum, na câmara de Neubauer.

Material
1. Material para punção digital ou venosa
2. Micropipeta de 0,02 ml
3. Câmara de Neubauer
4. Papel de filtro ou algodão
5. Placa de Petri.

Solução diluidora:

Citrato de Sódio.................................................................3,8 g
Formol a 40%.....................................................................2,0 ml
Azul de cresil brilhante......................................................0,05 g
Água destilada.....................................................................100,0 ml

Procedimento:
1. Pipetar 4,0 ml da solução diluidora em um tubo de ensaio médio;
2. Com a micropipeta adicionar ao líquido diluidor 0,02 ml de sangue em EDTA limpando a parede externa da ponteira com papel absorvente ou algodão e lavando a ponteira dentro do líquido;
3. Agitar por inversão 2 minutos no mínimo;
4. Encher os retículos da câmara de Neubauer;
5. Sedimentar as plaquetas, repousando a preparação por 15 minutos em uma placa de Petri, contendo pedaços de algodão umedecido em água (câmara úmida) e em local isento de vibrações;
6. Fazer a contagem microscópica com aumento de 400 x em 1/5 de mm2, conforme indicado para as hemácias. É necessária experiência e atenção para distinguir as plaquetas de sujidades. As plaquetas aparecem como corpos ovais ou alongados, altamente refringentes, com 1 a 5 microns de diâmetro. O ajuste do contraste na microscopia é indispensável para uma boa visualização das plaquetas.

Cálculos:

Plaquetas por mm3 de sangue = Pc x 5 x 10 x 200, ou seja, número de plaquetas contadas em 1/5 de mm2 x 10.000.

Pc = plaquetas contadas.

Quanto maior o número de plaquetas contadas menor será o erro. Pode ser desejável e indicado contar as plaquetas em todos os vinte e cinco quadradinhos do retículo central, quando o fator final de multiplicação será 2.000.

Valores normais:
Várias são as biografias encontradas com valores de referência para contagem de plaquetas. Dando atenção à todas, adotaremos um valor como nosso valor normal ou de referência entre;
150.00 e 400.000/mm3 de sangue

Interpretação:
Os megacariócitos, células gigantes da medula óssea, são os precursores das plaquetas circulantes. O número total destas células na medula óssea é de 130 a 190 milhões. Cada uma destas células se fragmenta formando em torno de 16.000 plaquetas que permanecem em circulação por quatro a seis dias. Doze a 20% do seu número total é renovado diariamente.
Apresenta interesse clínico a relação entre megacariócito na medula óssea e plaquetas no sangue periférico. A hiperplasia na medula resulta em trombocitose (aumento do número de plaquetas) no sangue periférico.
Algumas patologias de medula ou propriamente orgânicas levam à queda do número total de plaquetas que deve urgentemente ser detectada pelo laboratório e informada ao médico para que se corrija o quanto antes esta deficiência, afim de que se contenha uma possível hemorragia e outras patologias oriundas da deficiência do número de plaquetas.
No processo de hemostasia, as plaquetas apresentam três funções principais: agregação e formação do tampão hemostático, atividades tromboplásticas através de fatores plaquetários e retração do coágulo.
Exames pré-operatórios como retração do coágulo, tempo de sangramento e outros, visam avaliar a quantidade e qualidade das plaquetas como veremos no decorrer do nosso curso.

Causas de trombocitose:
· Hemorragias;
· Fraturas ósseas;
· Transfusão de sangue;
· Hemólise;
· Infecção aguda: febre reumática, mononucleose infecciosa, e septicemia;
· Policitemia Vera;
· Leucemia mielóide;
· Doença de Hodgkin;
· Caquexia;
· Cardiopatias com dispnéia;
· Metaplasia mielóide
· Esplenectomia por destruição ineficiente.

Causas de trombocitopenia:
· Infecções agudas: Pneumonia e malária;
· Carencial: escorbuto;
· Tóxicas: cloranfenicol, fenilbutazona, salicilatos, sulfonamidas e benzeno;
· Radiações: Raios-X e radium;
· Mielopática: anemia perniciosa e aplástica, plasmocitomia, infiltração metastática;
· Alérgica: iodo, quinina e beladona;
· Lupus eritematoso.